Private Krankenversicherung Kostenübernahme

In den meisten Fällen reicht es, beim Arzt die Versichertenkarte (Chipkarte) vorzulegen. Eine vorherige Absprache mit dem Versicherungsunternehmen ist nicht notwendig. Anders sieht es bei speziellen Therapieformen aus, bei denen nicht sicher ist, ob der Versicherer die Kosten übernimmt. Hier empfiehlt es sich, im Vorfeld dort anzufragen. Gleiches gilt, wenn die Therapie sehr kostenintensiv ist.

Viele Patienten reichen in diesem Fall vorab einen Kostenvoranschlag bei ihrer PKV ein. Eine gängige Kostengrenze sind 2.000 Euro. Bei beihilfeberechtigten Beamten (Beihilfeberechtigte) liegt die Grenze bei 1.000 Euro. Hier ist die sogenannte Beihilfestelle zuständig.

Stimmt das Versicherungsunternehmen zu, können Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Anschließend erhalten Sie als Patient eine Rechnung, die Sie Ihrem Versicherungsunternehmen zukommen lassen. Dieser prüft die Rechnung und überweist den erstattungsfähigen Anteil. Je nach Art der Behandlung und tariflich vereinbartem Leistungsumfang können dies bis zu 100 Prozent, 80 Prozent oder weniger sein.

Ausrichtung der Kosten an Gebührenordnung

Die Höhe der Rechnung für Behandlungen richtet sich nach der aktuellen Gebührenordnung. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ist für die Private Krankenversicherung bestimmend. Die Gebührenordnungen ordnen einer bestimmten Leistung einen Betrag zu. Innerhalb der Gebührenordnung haben Ärzte und Zahnärzte Spielraum, um beispielsweise den erhöhten Schwierigkeitsgrad einer Behandlung abzubilden.

Beispiel: Ein Zahnarzt bringt eine einflächige Füllung in einen Backenzahn ein. Da der Zahn schwer zu erreichen war, verlangt er statt des Regelsatzes (2,3) einen erhöhten Abrechnungsfaktor (zum Beispiel 3,5). Somit steigen die Kosten von rund 100 Euro für eine unkomplizierte Behandlung auf rund 140 Euro für eine zeitaufwändige, komplizierte Behandlung.

Stationäre Leistungen weichen teils vom Erstattungsprinzip ab

Auf der Chipkarte für Privatversicherte sind die versicherten stationären Leistungen (Einbett-, Zweibettzimmer, allgemeine Krankenhausleistungen im tariflichen Umfang) gespeichert und werden aufgrund Ihrer Höhe in der Regel direkt zwischen Krankenhaus und Versicherungsunternehmen abgerechnet. Jedoch: Arztrechnungen werden auch bei einem stationären Aufenthalt direkt mit dem Versicherten abgerechnet. 

Bei einem stationären Aufenthalt ist nur dann eine vorherige schriftliche Kostenzusage seitens Ihrer Versicherung notwendig, wenn es sich um eine sogenannte "Gemischte Krankenanstalt" handelt: Das sind Krankenhäuser, die zusätzlich zu herkömmlichen Krankenhausbehandlungen auch Rehabilitations-, Sanatoriums-, oder Kurbehandlungen durchführen.

Auch bei einer Privatklinik ist die vorherige Kontaktaufnahme mit Ihrem Versicherungsunternehmen empfehlenswert.

Ausnahme: Beihilfeberechtigte und stationäre Leistungen

Etwas komplizierter ist es für Beihilfeberechtigte (z. B. Beamte oder beihilfeberechtigte Referendare). Für Versicherte, die Anspruch auf Beihilfe haben, werden bei einem stationären Aufenthalt die Unterbringungskosten von Seiten des Krankenhauses gesplittet: Der bei der Privaten Krankenversicherung versicherte Anteil wird mit dieser direkt abgerechnet. Für jenen Anteil, den die Beihilfe übernimmt, erhält der Versicherte eine Selbstzahlerrechnung. Diese muss er bei der Beihilfestelle zur Erstattung einreichen, da diese keine direkten Zahlungen an den stationären Leistungserbringen vornimmt.

Bei einer Selbstbeteiligung in der Privaten Krankenversicherung übernimmt der Versicherer den Rechnungsbetrag abzüglich des tariflich vereinbarten Selbstbehalts (auch Eigenanteil genannt). Die Selbstbeteiligung Ihrer Versicherung wird in der Regel auf jährlicher Basis vereinbart. 

Beispiel: Sie reichen eine Arztrechnung (im vertraglich vereinbarten Leistungsumfang) über 1.000 Euro ein. Haben Sie beispielsweise eine Selbstbeteiligung von jährlich 250 Euro vereinbart, überweist Ihnen das Versicherungsunternehmen 750 Euro. Diesen Betrag erhalten Sie nur dann, wenn die Rechnung ohne Selbstbehalt auch zu 100 Prozent erstattet wird.

Die Selbstbeteiligung ist höher als der Rechnungsbetrag?

Die Berechnung sieht anders aus, wenn die Selbstbeteiligung den Rechnungsbetrag überschreitet. Beträgt Ihre Selbstbeteiligung z.B. 600 Euro pro Jahr, macht es wenig Sinn, eine Rechnung über 380 Euro einzureichen. In dem Fall sollten Sie weitere Rechnung sammeln, bis Ihr vereinbarter Selbstbehalt überschritten ist. Beispiel: Sie haben zwei Rechnungen über je 400 Euro, also insgesamt 800 Euro. Ihr Selbstbehalt beträgt 600 Euro. Sie reichen beide Rechnungen ein. Der Versicherer überweist Ihnen den Differenzbetrag von 200 Euro.

Wann darf ich einreichen?

Auch wenn es nicht immer sinnvoll scheint, können Sie bei den meisten PKVs jederzeit Ihre Rechnungen einreichen. Sollte die Selbstbeteiligung noch nicht überschritten sein, werden Sie informiert, dass noch keine Auszahlung erfolgt. Die bereits erbrachte Selbstbeteiligung wird intern gespeichert. Erst wenn weitere Rechnungen eingereicht und die Selbstbeteiligung überschritten wird, werden Ihnen jene Beträge erstattet, die die Selbstbeteiligung überschreiten.

In welchem Umfang das Versicherungsunternehmen tariflich vereinbarte PKV-Leistungen wie Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld, ambulante Krankenzusatzversicherung, Einbettzimmer im Krankenhaus, Chefarztbehandlung übernimmt, oder Professionelle Zahnreinigung Kosten sowie Rechnungen des Heilpraktikers, hängt von der Gestaltung des Vertrags und der Versicherungsleistung ab. 

Ebenso kann es vorkommen, dass die PKV in manchen Fällen nur einen Teil der Rechnungssumme übernimmt. Beispiel: Sie erhalten Implantate im Wert von 4.000 Euro. Der Versicherer übernimmt bei Zahnersatz 80 Prozent der Kosten. Ihr Erstattungsanspruch beträgt somit maximal 3.200 Euro, abhängig von weiteren Faktoren wie z.B. Ihrer Zahnstaffel.

Privat versichern: Was ist erstattungsfähig, was nicht?

In Einzelfällen kann es vorkommen, dass nicht alle Leistungen erstattet werden, zum Beispiel, wenn bei Antragstellung klar ist, dass ein Eingriff unmittelbar bevorsteht. Dies wäre der Fall, wenn eine ganze Reihe von Zähnen ersetzt werden muss. In dem Fall könnte der Versicherer für die ersten Jahre eine höhere Selbstbeteiligung bei Zahnersatz anbieten.

Obwohl Private Krankenversicherer viele zusätzliche PKV-Leistungen bezahlen, die nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden (z.B. Brillen), gibt es auch Ausnahmen: In der Regel handelt es sich dabei um Behandlungen, die medizinisch nicht notwendig sind. Dies gilt z.B. auch für alternative Heilmethoden, deren Wirkung umstritten ist, typische Beispiele sind Geistheiler und Reiki-Sitzungen.

Abrechnung der Leistung erfolgt i.d.R. nach Gebührenordnungen

Für Ärzte gibt es nur eine einzige Gebührenordnung, die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Des weiteren gibt es auch noch weitere Leistungserbringer wie Zahnärzte, die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abrechnen. Hebammen rechnen nach der Hebammen-Gebührenverordnung ab. 

Bei Heilpraktikern erfolgt eine Erstattung meist im Rahmen von Höchstsätzen laut Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH). Darunter fallen beispielsweise anerkannte alternative Behandlungen. Für alle weiteren Heilberufsgruppen gibt es keine Gebührenordnungen, nach welchen abgerechnet werden muss.

Unterkunftskosten rechnet das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer ab (Direktabrechnung). 

Private Krankenversicherung: Leistungen bei Arzneimitteln

Einige Versicherer, wie z.B. die Allianz, bieten in ihren Tarifbedingungen auch Arzneimittelservices. Auch hier muss der Versicherte für Medikamente und Arzneien nicht in Vorleistung treten, die Apotheke rechnet direkt mit dem Versicherungsunternehmen ab. Gegebenenfalls fordert die Apotheke nur den Eigenanteil (Selbstbeteiligung) vom Versicherten.

Die medizinische Notwendigkeit ist eine wichtige Voraussetzung für die Kostenerstattung. Dies sollten Sie vor der Behandlung oder Maßnahme klären. Sie kann bei besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht gegeben sein (etwa, wenn sie wissenschaftlich nicht anerkannt sind), und sind dann auch nicht erstattungsfähig.

Erstattungsfähig ist zudem nur, was in Ihrer tariflich vereinbarten Privaten Krankenversicherung enthalten ist. Wer z.B. keine Heilpraktikerleistungen vereinbart hat, dem steht es zwar frei, diese zu beanspruchen. Eine Kostenübernahme kann er allerdings nicht geltend machen. Auch gebührenrechtliche Unstimmigkeiten können zu einer Ablehnung der Kostenübernahme führen. 

Private Krankenkasse zahlt nicht alles: Was können Sie tun?

Sollte für eine geplante stationäre Behandlung die Kostenübernahme verweigert werden, können Sie folgendes tun:  Sie sollten noch einmal die Voraussetzungen (zur Kostenübernahme) prüfen, ob diese gemäß Ihrem Vertrag erfüllt sind. Es muss sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handeln. Oder um eine Weiterbehandlung, die besonderer Mittel eines Krankenhauses bedarf, also apparative, personelle und pflegerische Ausstattung eines Krankenhauses. 

Sprechen Sie erneut mit dem aufnehmenden bzw. behandelnden Arzt, damit dieser die Gründe für die stationäre Aufnahme eventuell näher begründet. Beispiel Kürzung: Wurde bei einer bereits durchgeführten stationären Heilbehandlung die Rechnung bei Direktzahlung an das Krankenhaus durch die Private Krankenversicherung beanstandet und eventuell gekürzt, setzt sich die Private Krankenversicherung direkt mit dem Krankenhaus auseinander.

Tipp: Bei gebührenrechtlichen Unstimmigkeiten können wir Sie gerne unterstützen und in bestimmten Fällen die Kommunikation mit dem Arzt oder der Verrechnungsstelle übernehmen, wenn Sie damit einverstanden sind.

Ein Ombudsmann kann helfen

Erfolgt eine Ablehnung der Kostenübernahme und fühlen Sie sich ungerecht behandelt, sollten Sie im ersten Schritt mit dem behandelnden Arzt Rücksprache halten. In manchen Fällen ist seinem Team einfach ein Fehler bei der Rechnungsstellung unterlaufen (Zahnersatz wurde versehentlich doppelt berechnet etc.). 

Tipp: Versicherten steht es frei, sich an den unabhängigen Ombudsmann der Privaten Krankenversicherung zu wenden. Er ist Vermittler und Schlichter, spricht mit dem Versicherungsunternehmen und versucht eine Klärung und Einigung herbeizuführen.