Private Kranken­versicherung
Kosten­übernahme

PKV und GKV unter­scheiden sich sowohl bei den Beiträgen und den Voraus­setzungen, vor allem aber beim Leistungs­umfang und bei der Kosten­über­nahme. Hier folgen Sie zwei unter­schied­lichen Prinzipien:

Versicherte der GKV erhalten durch das Sach­leistungs­prinzip medizinische Leistungen. Für diese müssen sie nicht selbst in Vor­leistung treten. Die Leistungs­erbringer (z. B. Allgemein­mediziner, Fachärztinnen, Zahn­ärzte, Kranken­häuser) rechnen nicht mit Ihnen als Patient:in ab, sondern direkt mit den Kranken­kassen oder kassen­ärztlichen Vereinigungen.

Im Gegen­satz dazu gilt in der PKV das Kosten­erstattungs­prinzip (Kosten­über­nahme). Hierbei rechnet der oder die Leistungs­erbringer:in die erbrachten Leistungen direkt mit dem Patienten oder der Patientin ab. Diese bezahlen die Kosten selbst und bekommen sie wiederum von der privaten Kranken­versicherung erstattet. In der PKV sieht die versicherte Person also seine bzw. ihre konkreten Behand­lungs­kosten. Er oder sie hat Einblick, ob die Leistung tat­sächlich voll­umfäng­lich erbracht wurde, so wie sie auf der Rechnung steht.

Reicht die Person sie ein, prüft der Versicherer (in der Regel je Einzel­fall) mit spezieller Prüf­soft­ware, ob eine Arztrechnung oder Kranken­haus­rechnung nach den geltenden gesetz­lichen Bestimmungen erstellt wurde.

Anders sieht es bei einem voll- oder teils­tationären Aufent­halt in der Klinik oder im Kranken­haus aus. Hier kann die versicherte Person die Chip­karte bei der Auf­nahme vor­legen. Die Unter­bringungs­kosten des Kranken­hauses werden dann in der Regel direkt mit der privaten Kranken­versicherung abge­rechnet. Der oder die PKV-Versicherte muss in diesem Fall nicht in Vor­leistung treten.

Diese Regelung ist sinn­voll, da die Behand­lungs­kosten im Kranken­haus leicht bis in die Tausende Euro gehen können. Haben Sie die Chip­karte bei der Auf­nahme nicht dabei, kann das Kranken­haus die direkte Kosten­über­nahme bei der privaten Kranken­versicherung anfordern.

Ihre pro Jahr vertraglich verein­barte Selbst­beteiligung wird gegen­über dem Kranken­haus in der Kosten­zusage nicht erwähnt. Vielmehr wird diese mit Ihnen im Nach­gang abge­wickelt, sobald das Versicherungs­unter­nehmen die Kranken­haus­rechnung voll­umfäng­lich erstattet hat.

Gegebenen­falls ist der Einbehalt der Selbst­beteiligung auch bei anderen Erstat­tungen möglich. Die Selbst­beteiligung kann vom Versicherungs­unter­nehmen bei der versicherten Person grund­sätzlich innerhalb der drei­jährigen Verjährungs­frist zurück­gefordert werden.

Eine Ausnahme wäre bei sehr kost­spieligen Leistungen (Klinik- oder Kranken­haus­aufent­halte). Hier kann eine direkte Kosten­über­nahme mit dem Versicherer erfolgen. In den meisten Fällen reicht es, beim Arzt bzw. bei der Ärztin die Versicherten­karte (Chip­karte) vorzu­legen. Eine vorherige Absprache mit dem Versicherungs­unter­nehmen ist nicht not­wendig. Anders sieht es bei speziellen Therapie­formen aus, bei denen nicht sicher ist, ob der Versicherer die Kosten über­nimmt. Hier empfiehlt es sich, im Vorfeld dort anzu­fragen. Gleiches gilt, wenn die Therapie sehr kosten­intensiv ist.

Viele Patienten und Patientinnen reichen in diesem Fall vorab einen Kosten­vor­anschlag bei ihrer PKV ein. Eine gängige Kosten­grenze sind 2.000 Euro. Bei beihilfe­berechtigten Beamten und Beamtinnen (Beihilfe­berechtigte) liegt die Grenze bei 1.000 Euro. Hier ist die soge­nannte Beihilfe­stelle zuständig.

Stimmt das Versicherungs­unter­nehmen zu, können Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen. Anschließend erhalten Sie als Patient:in eine Rechnung, die Sie Ihrem Versicherungs­unter­nehmen zukommen lassen. Dieser prüft die Rechnung und über­weist den erstattungs­fähigen Anteil. Je nach Art der Behandlung und tariflich verein­bartem Leistungs­umfang können dies bis zu 100 Prozent, 80 Prozent oder weniger sein.

Die Selbst­beteiligung Ihrer Versicherung wird in der Regel auf jährlicher Basis vereinbart.

Beispiel: Sie reichen eine Arzt­rechnung (im vertrag­lich verein­barten Leistungs­umfang) über 1.000 Euro ein. Haben Sie beispiels­weise eine Selbst­beteiligung von jährlich 250 Euro verein­bart, über­weist Ihnen das Versicherungs­unter­nehmen 750 Euro. Diesen Betrag erhalten Sie nur dann, wenn die Rechnung ohne Selbst­behalt auch zu 100 Prozent erstattet wird.

In Einzel­fällen kann es vor­kommen, dass nicht alle Leistungen erstattet werden, zum Beispiel, wenn bei Antrag­stellung klar ist, dass ein Eingriff un­mittel­bar bevor­steht. Dies wäre der Fall, wenn eine ganze Reihe von Zähnen ersetzt werden muss. In dem Fall könnte der Versicherer für die ersten Jahre eine höhere Selbst­beteiligung bei Zahn­ersatz anbieten.

Obwohl private Kranken­versicherer viele zusätzliche PKV-Leistungen bezahlen, die nicht von den gesetz­lichen Kranken­kassen über­nommen werden (z. B. Brillen), gibt es auch Aus­nahmen: In der Regel handelt es sich dabei um Behand­lungen, die medi­zinisch nicht not­wendig sind. Dies gilt z. B. auch für alter­native Heil­methoden, deren Wirkung um­stritten ist, typische Beispiele sind Geist­heiler:innen und Reiki-Sitzungen.

Für Ärzte und Ärztinnen gibt es nur eine einzige Gebühren­ordnung, die Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ). Des weiteren gibt es auch noch weitere Leistungs­erbringer wie Zahn­ärzte bzw. Zahnärztinnen, die nach der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ) abrechnen. Hebammen und Geburtshelfer rechnen nach der Hebammen-Gebühren­verordnung ab.

Bei Heil­praktikerinnen und Heilpraktikern erfolgt eine Erstattung meist im Rahmen von Höchst­sätzen laut Gebühren­verzeich­nisses für Heil­praktiker (GebüH). Darunter fallen beispiels­weise aner­kannte alter­native Behand­lungen. Für alle weiteren Heil­berufs­gruppen gibt es keine Gebühren­ordnungen, nach welchen abge­rechnet werden muss.

Unter­kunfts­kosten rechnet das Kranken­haus direkt mit dem Versicherer ab (Direktabrechnung).

Einige Versicherer, wie z. B. die Allianz, bieten in ihren Tarif­bedingungen auch Arznei­mittel­services. Auch hier muss die versicherte Person für Medikamente und Arzneien nicht in Vor­leistung treten, die Apotheke rechnet direkt mit dem Versicherungs­unter­nehmen ab. Gegebenen­falls fordert die Apotheke nur den Eigen­anteil (Selbst­beteiligung) von dem bzw. der Versicherten.

Im Ratgeber finden Sie einen Über­blick über die Vorteile der privaten Kranken­versicherung.

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Immer häufiger gelangen Belege und Rechnungs­ein­reichungen aber per App, Foto- oder Bar­code online zum Versicherer, oder per E-Mail. Verschlüssel­ungs­verfahren sorgen dabei für hohe Daten­sicherheit.

Die Allianz beispiels­weise bietet viel­fältige Wege und Services zum Einreichen von Rechnungen: die Allianz Gesundheits-App oder das Kunden­portal Meine Allianz. Vorteil solcher Online­services ist, dass der Bearbeitungs­stand trans­parent einge­sehen werden kann. Eine allgemein verbindliche Regelung für die Versicherer gibt es indes nicht.

Die medizinische Not­wendig­keit ist eine wichtige Voraus­setzung für die Kosten­erstattung. Dies sollten Sie vor der Behandlung oder Maß­nahme klären. Sie kann bei besonderen Unter­suchungs- und Behand­lungs­methoden nicht gegeben sein (etwa, wenn sie wissen­schaft­lich nicht anerkannt sind), und sind dann auch nicht erstattungs­fähig.

Erstattungs­fähig ist zudem nur, was in Ihrer tariflich verein­barten privaten Kranken­versicherung ent­halten ist. Wer z. B. keine Heil­praktiker­leistungen verein­bart hat, dem steht es zwar frei, diese zu bean­spruchen. Eine Kosten­über­nahme kann diese Person aller­dings nicht geltend machen. Auch gebühren­recht­liche Unstimmig­keiten können zu einer Ablehnung der Kosten­über­nahme führen.

Sollte für eine geplante stationäre Behandlung die Kosten­über­nahme verweigert werden, können Sie folgendes tun: Sie sollten noch einmal die Voraus­setzungen (zur Kosten­über­nahme) prüfen, ob diese gemäß Ihrem Vertrag erfüllt sind. Es muss sich um eine medizinisch not­wendige Heil­behand­lung handeln. Oder um eine Weiter­behand­lung, die besonderer Mittel eines Kranken­hauses bedarf, also apparative, personelle und pflegerische Ausstattung eines Krankenhauses.

Sprechen Sie erneut mit dem auf­nehmenden bzw. behandelnden Arzt oder der Ärztin, damit diese:r die Gründe für die stationäre Aufnahme eventuell näher begründet. Beispiel Kürzung: Wurde bei einer bereits durch­geführten stationären Heil­behand­lung die Rechnung bei Direkt­zahlung an das Kranken­haus durch die private Kranken­versicherung bean­standet und eventuell gekürzt, setzt sich die private Kranken­versicherung direkt mit dem Kranken­haus auseinander.

Tipp: Bei gebühren­recht­lichen Unstimmig­keiten können wir Sie gerne unter­stützen und in bestimmten Fällen die Kommuni­kation mit dem Arzt bzw. der Ärztin oder der Verrechnungs­stelle über­nehmen, wenn Sie damit einver­standen sind.

Erfolgt eine Ablehnung der Kosten­über­nahme und fühlen Sie sich ungerecht behandelt, sollten Sie im ersten Schritt mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin Rück­sprache halten. In manchen Fällen ist dem ärztlichen Team einfach ein Fehler bei der Rechnungs­stellung unter­laufen (Zahn­ersatz wurde versehent­lich doppelt berechnet etc.).

Tipp: Versicherten steht es frei, sich an den unab­hängigen Ombuds­mann der privaten Kranken­versicherung zu wenden. Die vermittelnde und schlichtende Person spricht mit dem Versicherungs­unter­nehmen und versucht eine Klärung und Einigung herbeizuführen.