Kurz erklärt in 30 Sekunden
  • Private Kranken­versicherer machen ihre Entscheidung für die Aufnahme von Personen in der PKV unter anderem von dessen Gesundheits­zustand abhängig.
  • Bei der Antrag­stellung sind einige Gesundheitsfragen zu beantworten. 
  • Nicht jede Krankheit oder Vor­erkrankung führt zur Ablehnung. Stattdessen kann auch ein Risiko­zuschlag auf den Beitrag erhoben werden. Bestimmte Vorerkrankungen können vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.
  • Wie schwer die jeweilige Krankheit wiegt, entscheidet der Versicherer selbst. Hier gibt es Abweichungen zwischen den Anbietern. 
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Bedeutung

Eine private Kranken­versicherung trotz Vor­erkrankung abzuschließen, gilt als schwierig bis unmöglich. In der Realität ist es zum Glück meistens nicht so schlimm. Entscheidend ist, um welche Erkrankung es sich handeltwie schwer sie ist und wie lange eine ausgeheilte Erkrankung zurückliegt. Außerdem ist von Bedeutung, wie der jeweilige Versicherer mit der Vorerkrankung umgeht. Die Annahmerichtlinien können sich je nach Anbieter unterscheiden.

Prinzipiell ist eine private Krankenversicherung (PKV) dazu verpflichtet, den Gesundheits­zustand abzufragen. Denn: Menschen mit Vor­erkrankungen tragen ein höheres Versicherungs­risiko. Eine wesentliche Hilfe­stellung für diese Einschätzung des Risikos für die PKV ist die Gesundheits­prüfung bei Antragstellung.

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Gesundheits­prüfung
Gesundheits­fragen im Antrag beziehen sich vor­rangig auf chronische Erkrankungen, Krankenhaus­aufenthalte, akute Krankheiten sowie psychische Leiden. Im Folgenden Beispiele.

Wer eine private Kranken­versicherung abschließen möchte, muss sich als eine der Voraus­setzungen einer Gesundheits­prüfung unterziehen. Dazu muss ein Frage­bogen ausgefüllt werden. Dabei wird von privaten Kranken­versicherungen bei den Gesundheits­fragen meistens ein Zeitraum von 3 bis 5 Jahren abgefragt

Welche Fragen gestellt werden (sowie die Zeiträume) kann von Versicherer zu Versicherer variieren. Gesundheits­fragen behandeln unter anderem folgende Themen:

  • Zahn- oder Kiefer­erkrankungen
  • psychische Erkrankungen
  • durch Unfälle verursachte Einschränkungen und Behandlungen
  • durch­geführte Operationen oder aktuelle Behandlungen
  • fehlende Organe oder Glied­maßen
  • Kur­aufenthalte oder stationäre Auf­enthalte
  • Allergien
  • HIV-Infektionen
  • Drogen-, Nikotin- oder Alkohol­abhängigkeiten
  • Krebs­erkrankungen

Abhängig von den Antworten auf diese Gesundheits­fragen kann der Versicherer unter anderem:

  • Ärztliche Dokumente anfordern,
  • eine Selbst­auskunft anfordern,
  • einen Risiko­zuschlag erheben,
  • Leistungs­ausschlüsse vornehmen
  • oder den Antrag ablehnen.

Wenn die bestehenden oder vergangenen Erkrankungen in der Risiko­prüfung kein oder nur ein geringes Risiko darstellen, wird vom Versicherer in der Regel auf Risiko­zuschläge oder Leistungs­ausschlüsse verzichtet. Anderer­seits kann es auch für akute Krank­heiten einen Risiko­zuschlag oder Leistungsausschluss geben. Außerdem kann der Antrag abgelehnt werden, wenn z. B. ein zu kurzer Zeit­raum zwischen Erkrankung und Antrag­stellung besteht. Private Krankenversicherer prüfen Ihren Gesundheitszustand, um das Risiko für mögliche, zukünftige Leistungen besser einschätzen zu können. In der Regel wird nach Vorerkrankungen / Behandlungen der letzten 5 Jahre gefragt. 

Ein Beispiel: Sie wurden vor 8 Jahren wegen eines Kreuzbandrisses am Knie operiert. Versicherer A fragt bei der Antragsstellung, ob in den letzten 10 Jahren Operationen statt­gefunden haben. Versicherer B fragt nur nach den letzten 5 Jahren. Wenn Sie Versicherer B wählen, besteht keine Pflicht, die Operation anzugeben. Er hat ja „nur“ nach den letzten 5 Jahren gefragt. Wichtig ist in diesem Beispiel, dass die Behandlung (z.B. Physiotherapie) nach der Operation abgeschlossen ist und keine Nachsorgeuntersuchung mehr durchgeführt werden.

Eine private Krankenversicherung ohne Gesundheitsprüfung abzuschließen, ist nicht möglich. Dabei spielt es keine Rolle, ob die antragstellende Person  selbstständig, angestellt oder Beamter bzw. Beamtin ist. Würde die Versicherung nicht nach dem Gesundheitszustand fragen, müssten fast alle Versicherten höhere Beiträge zahlen. Denn das Risiko für die Versichertengemeinschaft als Ganzes wäre ohne detaillierte Kenntnisse über den Gesundheitszustand der Versicherten zu Versicherungsbeginn deutlich höher. 
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Vorerkrankungen
Eine PKV mit Vorerkrankungen ist prinzipiell möglich – wird jedoch im Einzelfall entschieden. Denn: Für eine PKV sind Vorerkrankungen ein finanzielles Risiko. Als Vorerkrankungen gelten alle Beschwerden und Erkrankungen, die vor Antrag­stellung vorhanden waren oder sind. Chronische Erkrankungen, wie beispiels­weise Herz­probleme, Asthma oder Depressionen sollten bei den Gesundheits­fragen möglichst transparent beantwortet werden.

Auch muss angegeben werden, wenn z. B. Beratungen oder Unter­suchungen statt­gefunden haben oder in Zukunft stattfinden werden. Check Ups oder Routine­untersuchungen zählen hier nicht dazu. Das bedeutet nicht, dass alle Vorerkrankungen Ablehnungs­gründe für die PKV sind. Wenn Beschwerden folgenlos ausgeheilt sind, verzichtet der Versicherer möglicherweise auf einen Leistungsausschluss oder Risikozuschlag.
Ob der Verdacht einer Vorerkrankung bei der Gesundheits­prüfung angegeben werden sollte, hängt unter anderem auch von der Formulierung der Gesundheits­fragen ab. Jeder Versicherer entscheidet hierbei im Einzel­fall. Es empfiehlt sich jedoch, möglichst alle Themen rund um Erkrankungen transparent zu nennen. So umgehen Sie später mögliche lang­wierige Gerichts­prozesse. Beantworten Sie daher die gestellten Gesundheitsfragen nach bestem Gewissen. Wenn Sie sich nicht mehr sicher sind, welche Behandlungen in den letzten Jahren stattgefunden haben, können Sie Ihre ärztlichen Unterlagen der letzten Jahre bei Ihrer Vorversicherung anfordern. Dies ist grundsätzlich zu empfehlen, wenn ein Antrag für eine PKV gestellt wird. Mehr dazu im Abschnitt „ Ablehnung“.

Psychische Erkrankungen stehen im Ruf, einen PKV-Abschluss unmöglich zu machen. Tatsächlich lässt sich dies nicht pauschal sagen. Die Entscheidung hängt von den Annahme­richtlinien des jeweiligen Versicherers ab.

Tipp: Sprechen Sie bereits vor der Antrag­stellung bei einer kompetenten Versicherungs­beratung Ihre Themen rund um die Vorerkrankung an. Die Allianz hilft Ihnen gerne!

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Auswirkungen
Wie der Versicherer auf Vor­erkrankungen reagiert, hängt von der Art und Schwere der Krankheit ab bzw. ob diese noch akut ist. Eine Einschätzung:
Stellt die Erkrankung in der Risiko­prüfung kein oder nur ein geringes Risiko dar, wird vom Versicherer in der Regel auf Risiko­zuschläge oder Leistungs­ausschlüsse verzichtet. Ein hoher Blut­druck kann beispiels­weise zu einem Beitrags­zuschlag führen, während eine leichte Grippe oft keinen Zuschlag auslöst. Schwer­wiegende Erkrankungen, wie z. B. eine HIV-Infektion, können Ausschluss­kriterien für eine private Kranken­versicherung sein. Welche Beschwerden zu einem Beitrags­zuschlag oder einer Ablehnung führen, entscheidet jeder Versicherer selbst.

Bei der Gesundheits­prüfung prüft die private Kranken­versicherung das gesundheitliche Risiko des Antrags­stellenden. Um das Versicherungs­kollektiv nicht zu sehr zu belasten, wurde der Risiko­zuschlag eingeführt. Der Risiko­zuschlag ist ein prozentualer Aufschlag auf den monatlichen PKV-Beitrag. Die Höhe des PKV-Risiko­zuschlags unterscheidet sich je nach Anbieter. Im Normal­fall kann dieser je nach Gesundheitszustand zwischen 10 – 50 Prozent des Beitrages betragen.

Info: Wenn Sie als Privat­patient:in seit Jahren beschwerde­frei sind, dann macht es ggf. Sinn, Ihren damals berechneten PKV-Risiko­zuschlag überprüfen zu lassen. Lassen Sie dies durch die Ärztin bzw. den Arzt schriftlich oder ggf. mit einem Gut­achten bestätigen. Wenden Sie sich danach an Ihren Versicherer.

Sie haben immer das Recht den Risiko­zuschlag überprüfen zu lassen. Allerdings wird dieser natürlich nur gesenkt bzw. gestrichen, wenn eine Krankheit vollständig ausgeheilt ist.

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Monatlicher PKV-Beitrag 400 €
Risikozuschlag auf Grund von chronischer Krankheit: 10% 40 €
Monatlicher PKV-Beitrag mit Risikozuschlag: 440 €
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Gut zu wissen
Eine antrag­stellende Person möchte zum Beispiel eine Zusatz­versicherung mit chronischer Krankheit abschließen. Ist das möglich?

Ähnlich wie bei einer Heil­kosten­vollversicherung sind Kranken­zusatz­versicherungen (z. B. eine Krankenhaus­zusatz­versicherung) trotz Vor­erkrankungen prinzipiell möglich. Auch bei Zusatz­versicherungen erfolgt die Risiko­einschätzung anhand der Gesundheits­prüfung. Es gibt zwar Zusatz­versicherungen ohne Gesundheits­prüfung, diese sind meist aber teurer. Die Gesundheitsfragen für eine Krankenzusatzversicherung unterscheiden sich je nach gewünschter Absicherung. Beispielsweise werden vor Abschluss einer Zahnzusatzversicherung andere Fragen gestellt als bei einer Pflegezusatzversicherung.

Bei einer Kranken­vollversicherung (komplette Kranken­versicherung) ist dies schwieriger, da Leistungs­ausschlüsse hier nicht an der Tages­ordnung sind. Von daher wird es eher zu einer Ablehnung oder einem Beitrags­zuschlag kommen.

Bei einer Kranken­tagegeld­versicherung zur Absicherung der Lohnfortzahlung bei Krankheit fallen die Gesundheits­fragen meist sehr umfangreich aus. Denn auch die Gründe dafür Kranken­tagegeld zu beziehen, sind recht vielfältig. Daher werden alle gesund­heitlichen Risiken abgefragt, die zum Kranken­stand oder zur Arbeitsunfähigkeit führen können.

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Was Sie wissen sollten
Warum Sie von der privaten Kranken­versicherung abgelehnt werden und was Sie dagegen machen können, erfahren Sie hier.

Die Frage, ob eine private Kranken­versicherung Sie ablehnt, hängt unter anderem an der Gesundheitsprüfung bei Antrag­stellung. Dabei verlässt sich der Versicherer auf die Angaben des Kunden oder der Kundin. Manche lassen sich dadurch dazu verführen, gesund­heitliche Probleme zu verschweigen. Dieses Vorgehen ist ausdrücklich nicht zu empfehlen. Denn mit der Antrag­stellung entbinden Sie die behandelnden Ärzt:innen gegenüber dem Versicherer von der Schweige­pflicht. Spätestens wenn ein größerer Leistungs­fall eintritt, wird dieser oder diese Fragen stellen. Da kann es leicht passieren, dass eine Falsch­angabe aufgedeckt wird.

Ist dies der Fall, kann der Versicherer die Kosten­übernahme verweigern bzw. ablehnen und den Versicherungs­vertrag gegebenen­falls beenden. Zudem kann es statt einer Kündigung zu einem Rücktritt oder einer Anfechtung kommen. Grund dafür ist die Verletzung der vor­vertraglichen Anzeige­pflicht.

Dies passiert in der Praxis in der Regel nur, wenn Kunden und Kundinnen schwerwiegende, nicht versicherbare Erkrankungen verschwiegen haben. Wurden „nur“ risiko­relevante Erkrankungen verschwiegen, die aber mit einem Risiko­zuschlag versicherbar sind, so wird der Vertrag meistens nicht gekündigt. Statt­dessen wird er angepasst, also ein Risiko­zuschlag erhoben, der dann auch rück­wirkend ab Vertragsbeginn zu zahlen ist. 

Unter Umständen eröffnet der Versicherer zusätzlich ein Gerichts­verfahren. Zudem: Einen neuen Versicherer zu finden oder die gewünschten Leistungen erneut zu versichern, kann sich nach einer Kündigung durch den Versicherer schwierig gestalten. Im Basistarif kann der Kunde oder die Kundin bei anderen Versicherungs­unternehmen zwar immer versichert werden, allerdings orientieren sich die Leistungen hier an der gesetzlichen Krankenversicherung. Um spätere Probleme zu vermeiden, hilft bei Vorerkrankungen nur absolute Ehrlichkeit.

Tipp: Was tun im Falle einer Ablehnung? Da nicht alle Versicherer die gleichen Maßstäbe anlegen, kommt es immer wieder vor, dass eine private Kranken­versicherung einen Kunden oder eine Kundin ablehnt, der oder die dann bei einem anderen Versicherer mit einem Risikozuschlag oder einem Leistungsausschluss aufgenommen wird. Wenn Sie sich Sorgen machen, dass eine vergangene Erkrankung zum Hindernis werden könnte, sollten Sie prüfen, welche Zeit­räume der Versicherer abfragt.

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Häufige Fragen
Was möchten Sie gerne wissen?
  • Kann eine Anfrage auf Grund einer Erkrankung abgelehnt werden, die schon Jahre zurückliegt?

    Dies ist durchaus möglich. Es hängt davon ab, ob sich aus der Erkrankung künftige, gesundheitliche Probleme ableiten könnten. Ein klassisches Beispiel ist eine Krebs­erkrankung, die wieder kommen kann. Grund­sätzlich ist kein privater Kranken­versicherer verpflichtet, einen Kunden oder eine Kundin aufzu­nehmen. Nichts­desto­trotz möchte jeder Versicherer Kund:innen für sich gewinnen. Die Entscheidung, einen Antrag abzulehnen, wird von daher nur gefällt, wenn wirklich große Risiken vorhanden sind.
  • Welche Möglichkeiten gibt es, wenn ein Antrag abgelehnt wird?

    In dem Fall besteht immer noch die Möglichkeit, bei einem anderen Versicherer einen Antrag zu stellen. Wenn Sie nicht sicher sind, ob sie auf­genommen werden, sollten Sie einen sogenannten Probe­antrag stellen. Dieser enthält ihre Gesundheits­daten, ist aber anonymisiert und enthält keinerlei Namen oder Adresse. Der Vorteil: Wenn der nächste Versicherer fragt, ob bereits ein Antrag abgelehnt wurde, können Sie mit gutem Gewissen „Nein“ ankreuzen. Umgekehrt wird es sehr schwer, wenn bereits mehrere Versicherer abgelehnt haben. Der Probe­antrag stellt also einen gewissen Schutz für Sie dar.

    Sollte es zu einer Ablehnung kommen und auch kein anderer Versicherer bereit sein Sie zu versichern, können Sie einen Teil der Leistungen über Zusatz­versicherungen abdecken. Der Vorteil: Die Gesundheits­fragen beziehen sich dort nur auf den jeweiligen Versicherungs­schutz. So spielen psychische Erkrankungen keine Rolle, wenn es um Zahn­ersatz geht. Ebenso wie Zahn­probleme nicht abgefragt werden, wenn Sie eine Versicherung für Besuche beim Heil­praktiker bzw. bei der Heilpraktikerin abschließen wollen.
  • Warum gibt es eine Gesundheitsprüfung bei einer PKV und nicht bei einer GKV?

    Die Gesundheits­prüfung markiert den großen Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Kranken­versicherung. Erstere sind (fast immer) verpflichtet, die antragstellende Person ohne Gesundheitsprüfung zu versichern. Dies führt mitunter zu hohen Ausgaben. Dadurch ist das Leistungs­spektrum der gesetzlichen Kranken­kassen im Vergleich zu den privaten relativ eingeschränkt. 

    Ein privater Kranken­versicherer hingegen kann sich seine Kund:innen aussuchen. „Schwere Fälle“ werden hier meist abgelehnt. Der Versicherer spart damit Kosten, wodurch er die umfang­reicheren Leistungen finanziert. Eine Ausnahme besteht im Basis­tarif, für den der Versicherer einem Kontrahierungs­zwang unterliegt.

  • Muss mich eine PKV trotz Vorerkrankungen aufnehmen?

    Die private Kranken­versicherung ist prinzipiell nicht verpflichtet, jede antrag­stellende Person aufzunehmen. Es sei denn der Antrag betrifft den Basis­tarif. In der Regel darf dieser dann nicht von der PKV abgelehnt werden. Sollte der Antrag­steller oder die Antragstellerin sich allerdings weigern, die Gesundheits­fragen zu beantworten, dann darf die PKV den Antrag ablehnen.
  • Können Beamte trotz Vorerkrankungen in eine PKV?

    Ja, beihilfe­berechtigte Beamte und Beamtinnen bzw. Beamte und Beamtinnen auf Widerruf haben unter bestimmten Voraus­setzungen Anspruch auf eine private Kranken­versicherung. Hintergrund ist die Öffnungs­aktion. Diese ermöglicht grundsätzlich allen Staats­bediensteten eine Aufnahme in die PKV – trotz chronischer oder psychischer Vorerkrankung. Dabei sind eventuelle Risiko­zuschläge auf 30 Prozent begrenzt. 

    Info: Der erste rechtsgültige PKV-Antrag darf im Rahmen der Öffnungs­klausel nicht abgelehnt werden.

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