Private Kranken­versicherung trotz Vorerkrankung

Ein Leistungsausschluss bedeutet, dass eine bestimmte Vorerkrankung vom Versicherungsschutz ausgenommen wird. Der Versicherer übernimmt für diesen Bereich keine Kosten, für alles andere gilt der Vertrag ganz normal. Ein Beispiel dazu: Haben Sie vor Vertragsbeginn beispielsweise einen Kreuzbandriss, dann kann ein Leistungsausschluss für das entsprechende Knie vereinbart werden. In diesem Beispiel ist das Risiko für eine Folgeerkrankung wie Arthrose erhöht. Bei einem Behandlungsbedarf in diesem ausgeschlossenen Bereich zahlen Sie die anfallenden Kosten selbst. Behandlungen in allen anderen Bereichen des Körpers sind weiterhin im tariflich vereinbarten Umfang versichert. In der Praxis wird bei Vorerkrankungen in der PKV sehr selten ein Leistungsausschlus für bestimmte Bereiche des Körpers vereinbart. In der Regel können Sie die PKV mit einem Risikozuschlag abschließen oder es kommt bei schwerwiegenden Vorerkrankungen zu einer Ablehnung des Antrags.

Ein Risikozuschlag ist ein prozentualer Aufschlag auf Ihren monatlichen Beitrag. Die Höhe variiert je nach Alter bei Vertragsabschluss, dem gewählten Leistungsumfang und der Art der Vorerkrankung. Der vertraglich vereinbarte Leistungsumfang bleibt jedoch für die entsprechenden Vorerkrankungen voll erhalten.

Gut zu wissen: Ein Risikozuschlag kann auch befristet sein. Wenn Sie seit Jahren beschwerdefrei sind, haben Sie das Recht, eine Neubewertung zu beantragen. So gehen Sie vor: Lassen Sie sich von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt schriftlich bestätigen, dass Sie beschwerdefrei sind (gegebenenfalls mit einem Gutachten). Wenden Sie sich vorab an Ihren Versicherer, um zu erfahren, nach welcher Vertragslaufzeit der Risikozuschlag überprüft werden kann.

Die private Krankenversicherung kann einen Antrag ablehnen, wenn sie das gesundheitliche Risiko als zu hoch einschätzt. Das dient auch zum Schutz der übrigen Versicherten im Tarif, um diese nicht zu benachteiligen. Eine Ablehnung kommt beispielsweise in Betracht, wenn eine schwere oder fortschreitende Erkrankung vorliegt, die voraussichtlich hohe Kosten nach sich zieht. Ebenso kann der Antrag abgelehnt werden, wenn das Risiko nur schwer einzuschätzen ist wie bei komplexen Krankheitsbildern.

Bei der Gesundheitsprüfung verlässt sich der Versicherer auf die Angaben der Antragsteller:in bzw. des Antragstellers und entscheidet daraufhin, ob ein Vertrag zustande kommt oder nicht. Deshalb müssen Sie die Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand ehrlich beantworten und dürfen keine gesundheitlichen Probleme verschweigen. Spätestens im Leistungsfall können Falschangaben auffallen, denn mit dem Antrag entbinden Sie behandelnde Ärzte und Ärztinnen gegenüber dem Versicherer von der Schweigepflicht.

Ist dies der Fall, kann der Versicherer die Kosten­übernahme ablehnen und den Versicherungs­vertrag gegebenen­falls beenden. Zudem kann es statt einer Kündigung zu einem Rücktritt oder einer Anfechtung kommen. Grund dafür ist die Verletzung der sogenannten "vor­vertraglichen Anzeige­pflicht".

Dies passiert in der Praxis in der Regel nur, wenn schwerwiegende, nicht versicherbare Erkrankungen verschwiegen wurden. Wurden „nur“ risiko­relevante Erkrankungen verschwiegen, die aber mit einem Risiko­zuschlag versicherbar sind, so wird der Vertrag meistens angepasst. Dann kann ein Risiko­zuschlag auch rück­wirkend ab Vertragsbeginn erhoben werden.

Unter Umständen leitet der Versicherer zusätzlich ein Gerichtsverfahren ein. Nach einer Kündigung kann es zudem schwerer sein, neuen Versicherungsschutz zu finden. Ein Versicherungsschutz bei anderen Versicherungsunternehmen ist im Basistarif zwar möglich, die Leistungen orientieren sich dort aber an der gesetzlichen Krankenversicherung.

Wurde Ihr Antrag aufgrund von Vorerkrankungen abgelehnt, haben Sie mehrere Optionen:

• Sie haben die Möglichkeit, bei einem anderen Krankenversicherer einen Antrag zu stellen. Zum Teil unterscheiden sich die Annahmerichtlinien. Es ist möglich, dass bestimmte Vorerkrankungen unterschiedlich bewertet werden. Bei einer schweren Vorerkrankung, wie beispielsweise Diabetes, ist es jedoch unwahrscheinlich, dass Sie bei einer anderen Versicherung aufgenommen werden.
• Informieren Sie sich bei Ihrem Versicherer, ob Sie als gesetzlich versicherte Person eine private Zusatzversicherung abschließen können. Die Gesundheitsfragen beziehen sich in diesem Fall nur den jeweiligen Versicherungsschutz (z.B. Fragen zu den Zähnen bei einer Zahnzusatzversicherung).
• Beachten Sie: Auch bei einem neuen Antrag müssen Sie Fragen nach einem bereits abgelehnten Vertrag ehrlich beantworten.