Pflegebedürftigkeit: Feststellung & Voraussetzung

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Allianz - Illustration: Pflegerin am Pflegebett einer älteren Frau

Definition

Was heißt Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftigkeit bedeutet, dass Sie Hilfe bei alltäglichen Verrichtungen wie Duschen oder Essen benötigen. Helfen können Ihnen dabei beispielsweise angehörige Personen oder ein professioneller Pflegedienst. Wenn Sie voraussichtlich mehr als sechs Monate pflegebedürftig sind, unterstützt Sie die Pflegekasse. Dafür muss ein Gutachter Ihre Pflegebedürftigkeit feststellen und Sie in einen von fünf Pflegegraden einteilen. Dieser bestimmt die Höhe der Leistungen, die Sie bei ambulanter und/oder stationärer Pflege erhalten. Für die Einstufung sind Ihre bedingte Selbstständigkeit und Ihre Fähigkeiten (Alltagskompetenz) entscheidend. Ob deren Beeinträchtigung körperliche, geistige oder psychische Ursachen hat, spielt dabei keine Rolle.

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Oft gefragt

Welche Unterteilung der Pflegebedürftigkeit gibt es?

Pflegestufen und Pflegegrade

Als zum Jahreswechsel von 2016 auf 2017 die Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt wurden, änderte sich auch die Einteilung der Pflegebedürftigkeit.

Stufen: Bis 2016 gab es drei Pflegestufen, für Demenzkranke zusätzlich die Pflegestufe 0.
Grade: Seit 2017 erfolgt die Einstufung in fünf Pflegegrade, die verschiedenen Beeinträchtigungen sind gleichgestellt.

Können Sie Pflegeleistungen ohne Pflegegrade erhalten?

In bestimmten Fällen haben Sie auch ohne einen Pflegegrad Anspruch auf Pflegeleistungen. Wenn Sie sich beispielsweise nach einer aufwendigen Operation erholen müssen, können Sie für bis zu acht Wochen Übergangspflege erhalten. Diese zahlt Ihre Krankenkasse, jedoch nicht jede Private Krankenversicherung. Wir erstatten unseren Versicherten jedoch die Kosten analog GKV. Sie können dann Grundpflege, Behandlungspflege und eine hauswirtschaftliche Versorgung erhalten. Damit werden Sie zu Hause gepflegt und gleichzeitig medizinisch betreut.

Gut zu wissen

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff

Mit der Einführung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) ist ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt worden. Dabei wurden die drei Pflegestufen durch fünf Pflegegrade abgelöst und neue Begutachtungsrichtlinien für Pflegebedürftigkeit (Neue Begutachtungsassessment (NBA)) vorgestellt.

Laut SGB XI stellt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff nun einen umfassenden Blick auf alle Aspekte der Pflegebedürftigkeit in Deutschland dar. Gleichzeitig wird die Gleichbehandlung somatisch, kognitiv und psychisch beeinträchtigter Menschen gesetzlich verankert.

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Begutachtung

Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Mann in blauem Hemd zeigt einem älteren Paar Unterlagen

Ob Sie pflegebedürftig sind, wird anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) ermittelt. Dabei beurteilt der Gutachter (z. B. der MDK oder MEDICPROOF) Ihre Selbstständigkeit in sechs Bereichen (Modulen):

Mobilität
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Pflegebedürftigkeit bei psychiatrischen Erkrankungen

Für die Beantragung eines Pflegegrads macht es zunächst keinen Unterschied, ob der Antragssteller an einer körperlichen, kognitiven oder psychischen Erkrankung leidet. Die Höhe des Pflegegrads wird unabhängig von Krankheit und Vorgeschichte anhand des Begutachtungsinstruments für Pflegebedürftigkeit gemessen. Daher kann die Pflegeversicherung auch für Depressionen oder Demenz einen Pflegegrad bewilligen.

Was ist während der Begutachtung von Menschen mit Demenz zu beachten?

Für den Begutachtungstermin des demenzerkrankten Pflegebedürftigen sollten Sie als Angehöriger vor Ort sein. Dabei dienen Sie Ihrem pflegebedürftigen Angehörigen und dem Gutachter als wertvolle Unterstützung.

Bereiten Sie sich als Angehöriger oder Bevollmächtigter gemeinsam auf das Gespräch vor, sammeln Sie alle geforderten Dokumente und sprechen Sie mit Ihrem pflegebedürftigen Angehörigen vertrauensvoll über die Pflege bei Demenz. Idealerweise können Sie auch schon ein Pflegetagebuch vorweisen.

Beim Begutachtungstermin nimmt sich der Gutachter zunächst Zeit für ein Gespräch mit dem Pflegebedürftigen und spricht im Anschluss die Informationen mit Angehörigen oder Bevollmächtigten in Ruhe durch.

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Gut zu wissen

Welche Voraussetzungen müssen Sie für Ihren Leistungsanspruch erfüllen?

Allianz Icon: Tip - Vorraussetzungen für Leistungsanspruch

Zunächst gilt: Für den Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse müssen Sie grundsätzlich in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang pflegeversichert gewesen sein. Die Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung ist an Ihre Krankenversicherung gekoppelt. Eine weitere Anforderung ist Ihre derzeitige Pflegebedürftigkeit. Maßgeblich hierfür sind:

Krankheit oder Behinderung: Die Art Ihrer gesundheitlichen Einschränkung ist entscheidend.
Hilfebedarf im täglichen Leben: Sie müssen nachweisen, dass Sie im Alltag regelmäßig Hilfe benötigen.
Dauerhafte Hilfebedürftigkeit: Sie benötigen mindestens sechs Monate Unterstützung.
Erhebliches Maß an Hilfebedürftigkeit: Sie erhalten in den sechs Modulen des Neuen Begutachtungsassessments die entsprechende Punktzahl.

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Im Überblick

Antragstellung und Begutachtung

Allianz - Icon - Klemmbrett: Antragsstellung bei Pflegebedürftigkeit

Antrag stellen

Um einen Anspruch auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit zu prüfen, müssen Sie einen Antrag für die Einstufung in einen Pflegegrad stellen. Diesen reichen Sie bei der Pflegekasse ein. Anschließend beurteilt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) Ihre eventuelle Pflegebedürftigkeit. Bei privat Versicherten übernimmt dies der Dienst MEDICPROOF. Die Pflegekasse stuft Sie auf dieser Grundlage in einen Pflegegrad ein. Innerhalb von 25 Arbeitstagen soll dem Antragsteller dann die schriftliche Entscheidung zugehen.

Allianz - Icon: Frau erklärt Kind alles zur Pflegebedürftigkeit

Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern

Auch bei Kindern und Jugendlichen wird prinzipiell das Neue Begutachtungsassessment verwendet. Allerdings verzichtet man je nach Entwicklungsstand auf einzelne Bereiche. Für Kinder unter 18 Monaten gibt es eine Sonderregelung: Das Kleinkind wird automatisch einen Pflegegrad höher eingestuft, als das Ergebnis der Bewertung es vorsieht. Das soll verhindern, dass ständig neue Gutachten erstellt werden müssen.

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Ablauf der Begutachtung

Wie läuft die Begutachtung ab?

Vorbereitung für den Begutachtungstermin

Es lohnt sich ein Pflegetagebuch bereits ab dem Zeitpunkt der Antragstellung auf Pflegeleistungen zu führen. Dieses dient als wertvolle Hilfestellung für den späteren Begutachter.

Illustration Mann bereitet sich für Begutachtungstermin vor

Illustration Gutachter macht sich ein Bild von der Situation

Ablauf der Begutachtung

Den Nachweis einer Pflegebedürftigkeit kann nur ein Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei Privatversicherten) vornehmen. Dafür nimmt dieser sich in etwa eine Stunde für die Begutachtung Zeit. In einem persönlichen Gespräch stehen vor allem alltägliche Einschränkungen im Fokus.

Was geschieht nach der Begutachtung?

Im Anschluss erstellt der Gutachter einen ausführlichen Bericht und leitet diesen an die Pflegeversicherung weiter. Diese stuft die pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad ein und regelt damit die gesetzlich verankerten Pflegeleistungen.

Illustration Gutachterin fasst Ergebnisse zusammen

Illustration Mann schaut wegen des Widerspruchtermins auf einen Kalender

Widerspruch gegen das Ergebnis

Falls Ihr Pflegeantrag von der Pflegekasse abgelehnt werden sollte, dann können Sie innerhalb von vier Wochen widersprechen. Die Frist beginnt ab dem Tag, an dem Sie das Ergebnis erhalten. Begründen Sie zielorientiert, weshalb die vorausgegangene Entscheidung aus Ihrer Sicht falsch war. Präzise Dokumentationen wie ein Pflegetagebuch können dabei behilflich sein.

Was, wenn der Pflegebedürftige die Hilfe ablehnt?

Eine herausfordernde Situation für beide Seiten. Vor allem bei Pflegebedürftigkeit im Alter ist der Rollenwechsel vom Elternteil zum Hilfsbedürftigen ist nicht einfach. Ebenso wenig wie der Wandel vom Kind zum pflegenden Angehörigen. Sich die Situation einzugestehen, ist laut der Initiative „Pflegen und Leben“ der erste wichtige Schritt. Sollte keine Einigung in Sicht sein, bietet sich die Hilfe von Dritten an, beispielsweise einer Pflegeberatung.

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Geld- und Sachleistungen

Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigkeit

Jedem Pflichtversicherten stehen per Gesetz Pflegeleistungen zu. In der Regel sind dies Geldleistungen und Sachleistungen. Allerdings reichen die Leistungen der Pflegekassen im Pflegefall oft nicht aus.

Je höher der festgestellte Pflegegrad, desto mehr Betreuung und Pflegeleistung benötigen Sie. Dementsprechend steigen bei Pflegebedürftigkeit die Kosten (inklusive Eigenanteil) für Angehörige und die pflegebedürftige Person. Sollte es bei Pflegebedürftigkeit der Eltern zu finanziellen Engpässen kommen, dann müssen die Kinder im Rahmen des Elternunterhalts unterstützen. Eine private Pflegezusatzversicherung sorgt in diesem Fall für finanzielle Entlastung.

Leistungen bei häuslicher Pflege

Bei häuslicher Pflege werden Pflegebedürftige von angehörigen Pflegepersonen, ambulanten Pflegediensten oder Pflegefachkräften in den eigenen vier Wänden versorgt. Dabei unterstützen Pflegeversicherungen mit Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder individuellen Hilfestellungen (z. B. Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege) im Alltag.

Illustration: Pflegerin mit Mann im Krankenbett

Leistungen bei stationärer Pflege

Ist eine ambulante Pflege zu Hause nicht möglich oder die Versorgung des Pflegebedürftigen für pflegende Angehörige zu zeitaufwendig, kommt die Pflegeversicherung für eine teil- und vollstationäre Pflege auf. Dies gilt auch für Tages- und Nachtpflege als Teilbetreuung in Pflegeeinrichtungen.

Illustration: Pfleger steht bei älterem Mann in Sessel

Unterstützende Leistungen im Alltag

Neben klassischen Pflegeleistungen können Pflegeversicherungen auch weitere Entlastungsleistungen auf Antrag genehmigen. Dazu zählen beispielsweise Zuschüsse für Pflegehilfsmittel, zur Wohnungsanpassung oder zur sozialen Absicherung für Angehörige.

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Pflegegrad berechnen und einschätzen

Pflegebedürftigkeit: Für Sie zusammengefasst

Was heißt Pflegebedürftigkeit?