- Pflegebedürftig sind Sie, wenn Sie aufgrund von gesundheitlichen Einschränkungen Hilfe benötigen. Etwa bei der täglichen Körperpflege. Diese Pflege können Angehörige oder professionelle Pflegedienste übernehmen.
- Damit Sie die passende Pflege erhalten,stuft ein Gutachter oder eine Gutachterin Sie in einen von fünf Pflegegraden (Pflegegrade 1 bis 5) ein. Dafür bewertet er Ihre Selbstständigkeit. Anhand von sechs vorgegebenen Modulen wird ermittelt, wie viel Hilfe Sie benötigen.
- Ihre Einschränkungen müssen prognostisch mindestens sechs Monate andauern, damit Sie Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung erhalten können. Gute Pflege kann jedoch teuer werden: Eine private Pflegezusatzversicherung hilft Ihnen dabei, Kostenlücken zu schließen.
- Die AllianzPflegegrad Übersicht zeigt Ihnen eine vereinfachte Darstellung, wie die Pflegegrade berechnet werden.
Pflegebedürftigkeit: Was heißt das für Sie?
Begutachtung, Feststellung und Pflegegrade
Pflegebedürftigkeit: Alles über Voraussetzungen, Pflegegrade und Leistungen
Was heißt Pflegebedürftigkeit?
Im allgemeinen Sprachgebrauch wird Pflegebedürftigkeit wie folgt definiert: Eine Person benötigt Unterstützung bei alltäglichen Dingen wie Anziehen, Essen oder Körperpflege. Was heißt das genau?
Pflegebedürftigkeit bedeutet, dass Sie Hilfe bei Verrichtungen im Alltag wie Duschen oder Essen benötigen. Helfen können Ihnen dabei beispielsweise angehörige Personen oder ein professioneller Pflegedienst.
Wenn Sie voraussichtlich mehr als sechs Monate pflegebedürftig sind, unterstützt Sie die Pflegekasse mit Zuschüssen bei Pflegebedürftigkeit. Wie Sie die Unterstützung beantragen und was Sie im Falle einer Pflegebedürftigkeit noch wissen sollten, erfahren Sie in unserer kostenlosen Checkliste für den Pflegefall.
Wie werden pflegebedürftige Personen eingestuft?
Für die Einstufung muss ein Gutachter bzw. eine Gutachterin Ihre Pflegebedürftigkeit feststellen und Sie in einen von fünf Pflegegraden einteilen. Der Pflegegrad bestimmt die Höhe der Leistungen, die Sie bei ambulanter und/oder stationärer Pflege erhalten. Um den Pflegegrad zu berechnen, sind Ihre bedingte Selbstständigkeit und Ihre Fähigkeiten (Alltagskompetenz) entscheidend. Ob die Beeinträchtigung körperliche, geistige oder psychische Ursachen hat, spielt dabei keine Rolle.
Wer bestimmt den Pflegegrad?
Wird Ihnen ein Pflegegrad zugesprochen, gelten Sie als offiziell pflegebedürftig. Ihr Pflegegrad entscheidet über Art und Umfang der Leistung der Pflegepflichtversicherung. Bei Privatversicherten in der privaten Pflegeversicherung (PPV) führt der Medizinische Dienst der privaten Pflegeversicherer, MEDICPROOF, diese Begutachtung durch. Für Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung (SPV) übernimmt die Einstufung der Medizinische Dienst, MD.
Hat sich mit der Pflegereform 2023 etwas bei der Einstufung der Pflegebedürftigkeit geändert?
Nein, die seit 01.07.2023 geltende Pflegereform hat keine Änderungen bei der Bewertung der Pflegebedürftigkeit gebracht. Begutachtung, Feststellung und Pflegegrade sind gleich geblieben. Durch die Pflegereform 2023 hat sich das Verfahren zur Ermittlung der Beiträge in der Pflegeversicherung geändert. Gibt es dazu auch Änderungen an der Leistung? Erfahren Sie dazu mehr im Ratgeber Pflegereform.
Pflegegrade: Welche Einteilung der Pflegebedürftigkeit gibt es?
Pflegebedürftigkeit wird in fünf Pflegegrade unterteilt. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Pflege benötigt eine Person.
Ehemalige Pflegestufen sind jetzt Pflegegrade
Zum Jahreswechsel 2016 auf 2017 wurden die Pflegestufen in Pflegegrade umgewandelt. Dadurch änderte sich auch die Einteilung der Pflegebedürftigkeit. Seit 2017 erfolgt die Einstufung in fünf Pflegegrade.
Können Sie Pflegeleistungen ohne Pflegegrade erhalten?
Nein, aus der Pflegeversicherung gibt es ohne Pflegegrad keine Leistungen. Jedoch haben Sie in bestimmten Fällen auch ohne einen Pflegegrad Anspruch auf Pflegeleistungen: Wenn Sie sich beispielsweise nach einer aufwendigen Operation erholen müssen, können Sie für bis zu acht Wochen Übergangspflege erhalten.
Diese zahlt dann die gesetzliche Krankenversicherung, jedoch nicht jede private Krankenversicherung. Die Allianz erstattet ihren Versicherten, je nach Tarif, beispielsweise die Kosten analog zur GKV. Leistungen können sie als privat Pflegeversicherte oder Pflegeversicherter hier online beantragen. Sie können dann Grundpflege, Behandlungspflege und eine hauswirtschaftliche Versorgung erhalten. Damit werden Sie zu Hause gepflegt und gleichzeitig medizinisch betreut.
Erste Einschätzung zu den Pflegegraden
Sie möchten vorab eine grobe Einschätzung, wie pflegebedürftig Sie oder eine angehörige Person eingestuft werden? Dann hilft Ihnen die Übersicht der Allianz zu den fünf Pflegegraden weiter.
Pflegegrade Einteilung und Beschreibung
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Möglicher Pflegegrad
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Beschreibung der erforderlichen Pflegebedürftigkeit
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|---|---|
| Pflegegrad 1 |
Es wird Pflege benötigt, vieles kann jedoch noch selbst erledigen werden. |
| Pflegegrad 2 | Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Ab diesem Pflegegrad gibt es Leistungsanspruch auf Pflegegeld und/oder Pflegesachleistungen (SPV) beziehungsweise Kostenersatz in der PPV. |
| Pflegegrad 3 | Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. |
| Pflegegrad 4 | Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. |
| Pflegegrad 5 | Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten. Außerdem muss eine besondere Anforderung an die pflegerische Versorgung bestehen, z.B. Rund-um-die-Uhr-Pflege. |
Welche Voraussetzungen müssen Sie erfüllen?
Für den Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse müssen Sie die Anforderungen der Pflegebedürftigkeit erfüllen. In den letzten zehn Jahren müssen Sie außerdem mindestens zwei Jahre lang pflegeversichert gewesen sein.
Leistungsanspruch bei Pflegebedürftigkeit
In der Pflegeversicherung gilt eine umfassende Versicherungspflicht: Alle gesetzlich Krankenversicherten sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung (SPV) versichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung (PPV) abschließen.
Maßgeblich für den Leistungsanspruch ist Ihre derzeitige Pflegebedürftigkeit:
Pflegezusatz schließt Lücken
Beachten Sie: Die Pflegepflichtversicherung deckt nicht alle Kosten bei Pflegebedürftigkeit. Kostenlücken können Sie mit einer privaten Pflegezusatzversicherung, wie dem Allianz PflegetagegeldBest, schließen.
Bitte beachten Sie, dass der Vertragsabschluss nur möglich ist, wenn beispielsweise noch keine Pflegebedürftigkeit besteht und noch kein Pflegegrad beantragt worden ist. Oder wenn innerhalb der letzten fünf Jahren keine ernsthaften Erkrankungen bestanden. Online abschließen können Sie bis zum 60. Lebensjahr, grundsätzlich bis zum vollendeten 70. Lebensjahr. Sind Sie bereits älter als 60 Jahre, stehen wir Ihnen gerne persönlich zur Verfügung.
Erfahren Sie hier, was der PflegetagegeldBest Tarif leistet und kostet:
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Ob Ihnen ein Pflegegrad zusteht, wird von einem Gutachter des MD (Medizinischer Dienst; früher MDK) oder MEDICPROOF überprüft. Dieser beurteilt Ihre Selbstständigkeit anhand von sechs Bereichen.
Ob Sie pflegebedürftig sind, wird anhand des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) ermittelt. Dabei beurteilt der Gutachter (MD oder MEDICPROOF) Ihre Selbstständigkeit in sechs Bereichen (Modulen):
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Pflegebedürftigkeit bei psychischen Erkrankungen
Für die Beantragung eines Pflegegrads macht es keinen Unterschied, ob der Antragssteller oder die Antragsstellerin an einer körperlichen, kognitiven oder psychischen Erkrankung (wie z.B. auch Demenz oder Depressionen) leidet. Die Höhe des Pflegegrads wird unabhängig von Krankheit und Vorgeschichte anhand des Schweregrads der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit gemessen.
Was ist während der Begutachtung von Menschen mit Demenz zu beachten?
Für den Begutachtungstermin des demenzerkrankten Pflegebedürftigen sollten Sie als Angehörige:r vor Ort sein. Dabei dienen Sie Ihrem oder Ihrer pflegebedürftigen Angehörigen und dem bzw. der Gutachter:in als wertvolle Unterstützung.
Bereiten Sie sich als Angehörige:r oder Bevollmächtigte:r gemeinsam auf das Gespräch vor, sammeln Sie alle hilfreichen Dokumente (z.B. ärztliche Diagnosen) und sprechen Sie mit der pflegebedürftigen Person vertrauensvoll über die Pflege bei Demenz. Idealerweise können Sie auch schon ein Pflegetagebuch vorweisen.
Beim Begutachtungstermin wird der oder die Gutachter:in versuchen, mit dem oder der Pflegebedürftigen selbst zu sprechen. Zudem wird er bzw. sie zu jedem Thema, jeweils die weiteren anwesenden Personen, Angehörige oder Bevollmächtigte, wechselweise befragen.
Wie läuft die Antragstellung und Begutachtung bei Pflegebedürftigen ab?
Um bei Pflegebedürftigkeit Ihren Anspruch zu prüfen, müssen Sie einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung stellen. Die Pflegekasse stuft Sie auf Grundlage der anschließenden Begutachtung in einen Pflegegrad ein. Innerhalb von 25 Arbeitstagen sollten Sie als Antragsteller bzw. Antragsstellerin die schriftliche Entscheidung erhalten.
01
Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen
Ihren Antrag können Sie schriftlich oder telefonisch bei der Pflegekasse stellen. Anschließend beurteilt ein Gutachter oder eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes (MD) eine eventuelle Pflegebedürftigkeit. Bei Privatversicherten übernimmt dies der Dienst MEDICPROOF.
02
Vorbereitung für den Begutachtungstermin
Es lohnt sich, ein Pflegetagebuch bereits ab dem Zeitpunkt der Antragstellung auf Pflegeleistungen zu führen. Dieses dient als wertvolle Hilfestellung für den oder die spätere:n Begutachter:in.
03
Ablauf der Begutachtung
Den Nachweis einer Pflegebedürftigkeit kann nur eine Gutachterin oder ein Gutachter des MD (Medizinischer Dienst bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei Privatversicherten) vornehmen. Die Pflegebegutachtung findet in einem persönlichen Gespräch statt. In diesem stehen vor allem die alltäglichen Einschränkungen im Fokus. Die Dauer der Begutachtung kann individuell sehr verschieden sein.
04
Was geschieht nach der Pflegebegutachtung?
Im Anschluss erstellt der Gutachter oder die Gutachterin einen ausführlichen Bericht und leitet diesen an die Pflegeversicherung weiter. Anhand des Berichts und eines Pflegegrad-Punktesystems wird die pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad eingestuft. In der SPV regelt der Pflegegrad die gesetzlich verankerten Pflegeleistungen. In der PPV sind die entsprechenden Leistungen vertraglich vereinbart.
05
Widerspruch gegen das Ergebnis
Falls Ihr Pflegeantrag von der Pflegekasse abgelehnt werden sollte, können Sie innerhalb von vier Wochen widersprechen. Die Frist beginnt ab dem Tag, an dem Sie das Ergebnis erhalten. Begründen Sie zielorientiert, weshalb die vorausgegangene Entscheidung aus Ihrer Sicht falsch war. Präzise Dokumentationen wie ein Pflegetagebuch können dabei behilflich sein. In der privaten Pflegeversicherung gibt es keine Frist.
Was, wenn der oder die Pflegebedürftige die Hilfe ablehnt?
Sind Pflegebedürftige gegen eine Hilfestellung, ist das eine herausfordernde Situation. Vor allem bei Pflegebedürftigkeit im Alter ist der Rollenwechsel vom Elternteil zum Hilfsbedürftigen nicht einfach. Ebenso herausfordernd ist der Wechsel vom Kind zum pflegenden Angehörigen oder zur pflegenden Angehörigen. Sich die Situation einzugestehen, ist laut der Initiative „Pflegen und Leben“ der erste wichtige Schritt. Sollte keine Einigung in Sicht sein, bietet sich die Hilfe von Dritten an, beispielsweise einer Pflegeberatung.
Mein Kind ist pflegebedürftig: Wie wird der Pflegegrad ermittelt?
Um Pflegebedürftigkeit bei Kindern festzustellen, sind ebenfalls Antrag und Begutachtung nötig. Kleinkinder werden dabei automatisch einen Pflegegrad höher eingestuft.
Auch Kinder und Jugendliche können pflegebedürftig sein. Zur Beurteilung wird ebenfalls das Neue Begutachtungsassessment verwendet. Jedoch führen die ermittelten Gesamtpunkte zu einer anderen Zuordnung in den Pflegegraden.
Für Kinder unter 18 Monaten gibt es eine Sonderregelung: Das Kleinkind wird automatisch einen Pflegegrad höher eingestuft, als das Ergebnis der Bewertung es vorsieht. Das soll verhindern, dass ständig neue Gutachten erstellt werden müssen. Ab dem 19. Lebensmonat wird das Kind automatisch einen Pflegegrad zurückgestuft.
Pflegetagegeld unterstützt Eltern
Pflegebedürftige Kinder brauchen besondere Unterstützung im Alltag. Der frühzeitige Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung als zusätzliche Vorsorge empfiehlt sich: Denn gerade Eltern müssen viel Zeit für die Versorgung Ihres pflegebedürftigen Nachwuchses aufwenden und unter Umständen dafür sogar beruflich kürzer treten.
Die zusätzliche Vorsorge, z.B. in Form eines individuell fest vereinbarten Pflegetagegeldes, sichert den Fall einer Pflegebedürftigkeit auch bei Kindern finanziell ab. Sie verbessert die persönliche Pflegeversorgung und hilft, Versorgungslücken zu schließen. Erfahren Sie hier, was der PflegetagegeldBest Tarif für Kinder leistet und kostet:
Welche Leistungen stehen Ihnen bei Pflegebedürftigkeit zu?
Jedem bzw. jeder Pflichtversicherten stehen Pflegeleistungen zu, entweder per Gesetz (SPV) oder durch den Versicherungsvertrag (PPV). In der Regel sind dies je nach Pflegegrad Geldleistungen und Sachleistungen. Jedoch reichen die Leistungen der Pflegekassen im Pflegefall oft nicht aus.
Je höher Ihr festgestellter Pflegegrad, desto mehr Betreuung und Pflegeleistung benötigen Sie. Dementsprechend steigen bei Pflegebedürftigkeit die Kosten für Angehörige und die betroffene Person. Sollte es bei Pflegebedürftigkeit der Eltern zu finanziellen Engpässen kommen, müssen die Kinder im Rahmen des Elternunterhalts unterstützen. Eine private Pflegezusatzversicherung sorgt in diesem Fall für finanzielle Entlastung.
Für den Allianz Tarif PflegetagegeldBest gelten folgende Altersgrenzen (Höchstaufnahmealter):
- Grundsätzlich können Versicherte bis zum vollendeten 70. Lebensjahr aufgenommen werden.
- Der Online-Abschluss ist nur bis zum vollendeten 60. Lebensjahr möglich.
-
Leistungen bei häuslicher Pflege
Bei häuslicher Pflege werden Pflegebedürftige von angehörigen und nahestehenden Pflegepersonen, ambulanten Pflegediensten oder Pflegefachkräften in den eigenen vier Wänden versorgt. Dabei unterstützen Pflegeversicherungen mit Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kostenersatz für Pflegedienste/Pflegefachkräfte (PPV), Entlastungsbetrag oder individuellen Hilfestellungen wie z. B. Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege im Alltag. -
Leistungen bei stationärer Pflege
Ist eine ambulante Pflege zu Hause nicht möglich oder die Versorgung des Pflegebedürftigen für pflegende und nahestehende Personen
(Angehörige, Freundinnen, Nachbarn) zu zeitaufwendig, kommt die Pflegeversicherung für eine teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege als Teilbetreuung in Pflegeeinrichtungen) und vollstationäre Pflege auf. -
Unterstützende Leistungen im Alltag
Neben klassischen Pflegeleistungen können Pflegeversicherungen auch Entlastungsleistungen auf Antrag genehmigen. Zu diesen bestimmten Leistungen zählen beispielsweise Zuschüsse für Pflegehilfsmittel, zur Wohnungsanpassung oder zur sozialen Absicherung für Angehörige.
Die fünf Pflegegrade
Sehen Sie hier eine vereinfachte Übersicht, wie die fünf Pflegegrade berechnet werden.
So werden die fünf Pflegegrade berechnet
Mehr Informationen zu den Pflegegraden finden Sie in unserem ausführlichen Ratgeber.
Was möchten Sie zur Pflegebedürftigkeit wissen?
Welche Ergebnisse kann die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit haben?
Nach einem Antrag auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung wird eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen oder MEDICPROOF durchgeführt.
Die Begutachtung kann zwei Entscheidungen zur Folge haben:
- Die begutachtete Person ist pflegebedürftig und bekommt einen Pflegegrad von 1 bis 5 zugeordnet. Mit der Einstufung der Pflegebedürftigkeit steht der betroffenen Person finanzielle Unterstützung durch die Pflegekasse zu.
- Die begutachtete Person ist nicht pflegebedürftig, da keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt. In diesem Fall kann kein Pflegegrad zugesprochen werden. Somit stehen auch keine Leistungen der Pflegekasse, wie z.B. Pflegesachleistungen, zu.
Welche Leistungen gibt es für Menschen ohne Pflegegrad, die pflegebedürftig sind?
Auch pflegebedürftige Menschen ohne Pflegegrad bekommen Unterstützung, das sind dann jedoch keine Leistungen der Pflegepflichtversicherung. Beispielsweise können Personen, die nicht dauerhaft pflegebedürftig sind und keinen Pflegegrad haben, Übergangspflege in einem Pflegeheim oder medizinische Behandlungspflege in Anspruch nehmen. Auch Unterstützung in der häuslichen Krankenpflege und durch Haushaltshilfen werden häufig von der Krankenversicherung übernommen.
Bestimmt der oder die Pflegebedürftige, wo er bzw. sie gepflegt werden möchte?
Ja, pflegebedürftige Personen dürfen selbst darüber entscheiden, wo, wie und von wem sie gepflegt werden. Die deutsche Pflege-Charta hilft, die Qualität von Pflegeleistungen einzuschätzen. Sie beschreibt die Qualitätsmerkmale einer guten Versorgung für hilfe- und pflegebedürftiger Menschen.
Die pflegebedürftige Person sollte die Entscheidung jedoch nicht alleine treffen. Denn Pflegebedürftigkeit hat Auswirkungen auf die gesamte Familie.
Entscheidet sich die pflegebedürftige Person beispielsweise für ein Pflegeheim, ist dies durch den Selbstbehalt bei Pflegebedürftigkeit mit hohen Kosten verbunden. Hat die Person aber nicht die finanziellen Mittel, kann dies für Kinder Unterhaltszahlungen für pflegebedürftige Eltern bedeuten.
Pflege zu Hause ist ebenfalls meist mit familiärer Unterstützung verbunden. Der Zeitaufwand je Pflegegrad bei häuslicher Pflege führt dazu, dass Personen mit pflegebedürftigen Angehörigen häufig Sonderurlaub benötigen, Ihre Arbeitszeiten reduzieren müssen oder in Pflegezeit gehen. Pflegenden Angehörigen steht für die Familienpflegezeit daher (finanzielle) Unterstützung zu. Treffen Sie die Entscheidung, wo und wie Sie gepflegt werden, daher im Idealfall gemeinsam mit Ihren Angehörigen.
Warum ist der Pflegegrad keine Voraussetzung für Pflegebedürftigkeit?
Die Definition von Pflegebedürftigkeit in der (privaten oder sozialen) Pflegepflichtversicherung ist eine andere als Pflegebedürftigkeit im allgemeinen Sinne. Pflegebedürftig kann jedermann sein. Auch Menschen ohne die Voraussetzung "Pflegegrad" können Beeinträchtigungen haben und Unterstützung gebrauchen. Benötigen Sie beispielsweise nur wenig oder übergangsweise Hilfe, reicht dies nicht für einen Pflegegrad aus. Sie sind dennoch – auch ohne offiziellen Nachweis der Pflegebedürftigkeit – auf Pflege angewiesen.
Ich brauche zu meinem nachgewiesenen Pflegegrad zusätzliche Hilfe und Pflege: Muss ich mich neu begutachten lassen und einen weiteren Antrag bei der Pflegekasse stellen?
Haben Sie bereits einen Pflegegrad und sind durch eine Verschlechterung Ihres Gesundheitszustands auf mehr Hilfe angewiesen? Dann können Sie Ihren Pflegegrad neu feststellen/begutachten lassen. Für eine Höherstufung des Pflegegrades reichen Sie einen erneuten Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit ein und lassen Ihren Gesundheitszustand und den Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit neu begutachten und bewerten. Erhalten Sie einen höheren Pflegegrad, bekommen Sie beispielsweise höhere Zuschüsse bei Pflegebedürftigkeit und mehr Hilfsmittel.
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