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Pflegegrade
– welche Leistungen erhalten Sie?

Was sind Pflegegrade und wie können Sie diese beantragen?

Pflegegrade – das Wichtigste in 30 Sekunden

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  • Seit Januar 2017 gelten nicht mehr die bisherigen Pflegestufen 0 bis 3. Durch das Pflegestärkungsgesetz (PSG) II erhalten Sie im Pflegefall einen von fünf Pflegegraden.
  • Je nach Pflegegrad stehen Ihnen verschiedene Leistungen der Pflegekasse zu, beispielsweise Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. Damit Sie diese erhalten, müssen Sie offiziell als pflegebedürftig gelten.
  • Hierzu erstellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) bzw. MEDICPROOF ein Gutachten. Die Experten beurteilen dabei Ihre Fähigkeiten auf der Grundlage von sechs Modulen. Anhand einer ermittelten Punktzahl wird dann Ihr Pflegegrad bestimmt.

Was sind Pflegegrade?

Sollten Sie für mindestens sechs Monate pflegebedürftig werden, können Sie einen Pflegegrad beantragen. Es gibt fünf Pflegegrade. Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Leistungen erhalten Sie von Ihrer privaten oder gesetzlichen Pflegepflichtversicherung. Im Pflegegrad 1 benötigen Sie also nur wenig Unterstützung, im Pflegegrad 5 dagegen  die aufwendigste (häufig stationäre) Pflege. Für die Einstufung in einen Pflegegrad macht es keinen Unterschied, ob Sie aufgrund körperlicher, geistiger oder psychischer Einschränkungen beeinträchtigt sind– es geht vielmehr um Ihre Selbstständigkeit und Ihre Fähigkeiten (Alltagskompetenz).

Welche Pflegegrade gibt es?

Falls Sie Pflege benötigen, aber vieles noch selbst erledigen können, werden Sie häufig in den Pflegegrad 1 eingestuft. Hier stehen Leistungen im Vordergrund, die sicherstellen, dass Sie Ihre Selbstständigkeit erhalten bzw. wiedererlangen.

Den Pflegegrad 2 erhalten Sie bei einer erheblichen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten. Ab diesem Grad haben Sie Anspruch auf Pflegegeld und Pflegesachleistungen.

Haben Sie schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten, ist eine Einstufung in Pflegegrad 3 vorgesehen.

Die Voraussetzung für Pflegegrad 4 ist, dass bei Ihnen schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten bestehen.

Pflegegrad 5 ist der höchste Grad und setzt ebenfalls schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Ihrer Fähigkeiten voraus. Außerdem muss eine besondere Anforderung an Ihre pflegerische Versorgung bestehen, wenn Sie beispielsweise rund um die Uhr Pflege benötigen.

Wie beantragen Sie einen Pflegegrad?

Die Einstufung in einen Pflegegrad beantragen Sie direkt bei der Pflegekasse. Es ist gesetzlich vorgeschrieben,
dass die Kasse über Ihren Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheidet.

Allianz - Icon - Checkliste: Erstantrag eines Pflegegrads

Erstantrag eines Pflegegrads

Sie oder eine von Ihnen bevollmächtigte Person stellen einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse.

Allianz - Icon - Stufengrafik: Höherer Pflegegrad

Einstufung in höheren Pflegegrad

Einen Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrades können Sie bei der Pflegekasse mittels eines formlosen  Briefs anfordern. Nach Bearbeitung eines entsprechenden Formulars und potenzieller erneuter Begutachtung Ihres bisherigen Pflegegrades erfolgt eine Entscheidung über eine Höherstufung.

Wer stellt den Pflegegrad fest?

Wenn Sie den Antrag bei der Pflegeversicherung stellen, beurteilt ein unabhängiger medizinischer Gutachter Ihre Pflegebedürftigkeit. Sofern Sie bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Sind Sie privat krankenversichert, übernimmt MEDICPROOF das Gutachten. Bei knappschaftlich Versicherten kommt der Sozialmedizinische Dienst (SMD) zu Ihnen nach Hause.

Einstufung: Wie wird Ihr Pflegegrad berechnet?

Die Begutachtung ergibt, in welchem Ausmaß und für wie lange Ihre Selbstständigkeit bzw. Ihre körperlichen Fähigkeiten beeinträchtigt sind. Die Grundlage dafür sind sechs Module, die unterschiedlich gewichtet werden:

  • Mobilität (10%)
  • entweder: kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15%)
  • oder: Verhaltensweisen sowie psychische Probleme (15%; nur der höhere Wert von beiden wird verwendet)
  • Selbstversorgung (40%)
  • Umgang mit krankheitsbedingten Belastungen (20%)
  • Gestaltung des Alltags (15%).

Als Ergebnis erhalten Sie einen Punktwert zwischen 0 und 100. Diese Punkte entscheiden über den jeweiligen Pflegegrad, wobei gilt: je mehr Punkte, desto höher der Pflegebedarf.

Welche Leistungen erhalten Sie in den einzelnen Pflegegraden?

  1. Ab Pflegegrad 1 erhalten Sie bei häuslicher oder ambulanter Pflege einen monatlichen Entlastungsbetrag (in allen Graden gleich) und beispielsweise finanzielle Zuschüsse, um Pflegehilfsmittel zu besorgen. Zudem erhalten Sie finanzielle Leistungen, wenn Sie beispielsweise in einer ambulant betreuten Wohngruppe leben.
  2. Im Pflegegrad 2 haben Sie Anspruch auf monatliche Pflegesachleistungen oder Pflegegeld.
  3. Im Pflegegrad 3 werden Pflegegeld und Pflegesachleistungen höher angesetzt.
  4. Im Pflegegrad 4 steigen die Leistungen wie beispielsweise das Pflegegeld, die Pflegesachleistung sowie die Zuschüsse zur teilstationären Tages- und Nachtpflege.
  5. Im höchsten Pflegegrad erhalten Sie neben den bereits erwähnten Leistungen – die teilweise nochmals erhöht werden – den maximalen Zuschuss für den Fall einer vollstationären Pflege.

Leistungen in den einzelnen Pflegegraden1

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Pflegegrad

Pflegegeld

Pflegesachleistung

teilstat. Pflege

vollstat. Pflege

 

ambulant

(teil-)stationär

1

-*

-*

125 Euro

125 Euro

2

316 Euro

689 Euro

689 Euro

770 Euro

3

545 Euro

1.298 Euro

1.298 Euro

1.262 Euro

4

728 Euro

1.612 Euro

1.612 Euro

1.775 Euro

5

901 Euro

1.995 Euro

1.995 Euro

2.005 Euro

*Entlastungsbetrag bis 125 Euro

 *Pflegebedürftige in häuslicher/ambulanter Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich

Weitere Fragen und Antworten rund um die Pflegegrade

  • Welche Vor- und Nachteile gibt es bei der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade?
  • Wie verläuft die Begutachtung von Kindern?
  • Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?
  • Wie legen Sie Widerspruch gegen Ihre Einstufung oder Ablehnung ein?
Welche Vor- und Nachteile gibt es bei der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade?

Die Umstellung auf die Pflegegrade kommt vor allem Menschen mit geistigen und psychischen Erkrankungen zugute. Nun erhalten beispielsweise an Demenz Erkrankte mehr finanzielle Unterstützung. Haben Sie allerdings körperliche Beeinträchtigungen, können sich gegenüber der bisherigen Einstufung in Pflegestufen finanzielle Nachteile für Sie ergeben. Heimbewohner müssen seit der Einführung der Pflegegrade meist einen höheren Eigenanteil der Kosten tragen.

Der monatliche Entlastungsbetrag ist in den fünf Pflegegraden gleich hoch. Bei den ehemaligen Pflegestufen unterschieden sich diese Beträge je nach Stufe. Die Leistungen fallen bei den Pflegegraden allerdings geringer aus als vorher.

Wie verläuft die Begutachtung von Kindern?

Generell erfolgt die Begutachtung bei Kindern genauso wie bei Erwachsenen. Hierbei achten die Gutachter besonders auf die psychische Verarbeitung der Krankheit und damit verbundene Therapien. Ein Sonderfall: Kinder bis zum Alter von 18 Monaten werden immer einen Pflegegrad höher eingestuft, als es die Begutachtung ergibt. Diese Regelung schützt die Familie vor zu häufigen Untersuchungen, da sich Kinder in dem Alter schnell entwickeln. Ab dem 19. Lebensmonat greift der ursprünglich angesetzte Pflegegrad.

Wie können Sie sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Führen Sie in der Zeit vor dem Besuch durch den MDK oder die für Sie zuständigen Gutachter ein Pflegetagebuch . Hier können Sie oder Ihre Angehörigen notieren, was Sie selbst schaffen und wobei Sie Hilfe benötigen. Dies gibt dem Prüfdienst schon einmal einen Überblick. Sie können dem Gutachter damit auch konkrete Beispiele zum Grad Ihrer Selbstständigkeit geben. Sie sollten dabei darauf achten, dass Sie Ihren Zustand nicht beschönigen. Bitten Sie außerdem mindestens einen Angehörigen oder eine Vertrauensperson dazu, die Ihre Situation kennt und Sie somit bei dem Gespräch unterstützen kann.

Wie legen Sie Widerspruch gegen Ihre Einstufung oder Ablehnung ein?

Innerhalb eines Monats, nachdem Sie die Einstufung in einen Pflegegrad oder eine Ablehnung erhalten haben, können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Beantragen Sie gleichzeitig Einsicht in das Gutachten und begründen Sie Ihren Widerspruch mit stichhaltigen Argumenten. Dafür eignen sich vor allem Abweichungen zwischen Beurteilung und realem Bedarf. Lassen Sie dazu einen Angehörigen Ihren genauen Pflegeaufwand dokumentieren. Den Widerspruch kann übrigens auch eine von Ihnen bevollmächtigte Person unterschreiben. Sollte Ihr Widerspruch abgelehnt werden, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.

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