Wann und wie stellt man einen Antrag zu Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung?

Die Antragstellung auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung erfolgt schriftlich oder telefonisch über Ihre Pflegekasse. Diese gibt eine Begutachtung Ihrer persönlichen Situation in Auftrag und entscheidet dann schriftlich innerhalb von 25 Arbeitstagen über Ihren Antrag.

Wie oft wird ein Pflegegrad kontrolliert?

Alle ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime, Altenheime, Sozialstationen, Hospize) müssen sich einnmal jährlich einer Qualitätskontrolle des Medizinischen Dienstes (MD) unterziehen. Pflegebedürftige selbst bekommen zur Feststellung des Pflegegrades und bei Änderungen des Pflegegrades Beratungsbesuch von einem oder einer MD Gutachter:in. Bei Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 und 5 erfolgen diese Besuche engmaschiger.

Pflegegrad nach Punkten berechnen

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Erklärung

Wie und warum werden für den Pflegegrad Punkte vergeben?

Die Einstufung in einen Pflegegrad entscheidet darüber, wie viel Pflegeleistung Sie in Anspruch nehmen können. Dieser wird mithilfe eines Gutachtens festgestellt, das auf der Basis eines Punktesystems ermittelt wird.

Werden Sie oder einer Ihrer Angehörigen pflegebedürftig, erhalten Sie Pflegeleistungen je nach Pflegegrad (von 1 bis 5) und Art der Versicherung. Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist hier die soziale Pflegepflichtversicherung (SPV) zuständig, auch Pflegekasse genannt. Privat Krankenversicherte (PKV) sind in der Privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) versichert und beziehen über diese Ihre Pflegeleistungen.

Die Berechnung des Pflegegrads erfolgt dabei über maximal 100 Einzelpunkte, die von Gutachtern vergeben werden. Diese prüfen anhand eines Fragenkatalogs und verschiedenster Kriterien: In welchem Maß sind alltägliche Tätigkeiten noch eigenständig möglich – oder wie viel Hilfe benötigen Sie? Das betrifft Aspekte wie die Nahrungsaufnahme, Körperhygiene oder Mobilität.Je stärker Sie in der Bewältigung Ihres Alltags eingeschränkt sind, desto mehr Punkte erhalten Sie und desto höher fällt Ihr Pflegegrad aus. Eine Übersicht auch zur Gewichtung der einzelnen Punkte finden Sie in unserer Pflegegrad Punkte-Tabelle.

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Übersicht Pflegegrade

Wie erfolgt die Einteilung der Pflegegrade nach Punkten?

Im Rahmen der Pflegebegutachtung vergeben Gutachter je nach Schwere und Intensität der benötigten Hilfeleistung Punktwerte: von 0 (kein Pflegegrad) bis 100 (Pflegegrad 5). Auf Basis dieser Punkte und des errechneten Pflegegrads können Pflegebedürftige Geldleistungen oder Pflegesachleistungen beanspruchen.

Seit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz erhalten Pflegebedürftige mit geistigen Einschränkungen, wie beispielsweise Demenzkranke, je nach Pflegegrad den gleichen Leistungsbetrag wie körperlich eingeschränkte Antragssteller. Dabei gibt der Gutachter den Umfang Ihrer Beeinträchtigungen in Prozenten an: je mehr Punkte, desto höher der Pflegegrad.

Insgesamt lassen sich über das Erfüllen verschiedener Kriterien maximal 100 Punkte erreichen. Das genaue Berechnungsverfahren ist komplex. Pflegegradrechner helfen Ihnen, vorab eine Einschätzung zu erhalten. Wie der Pflegegrad in der Einstufung nach Punkten ausfällt, sehen Sie in der nachfolgenden Tabelle:

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Pflegegrad	Summe der gewichteten Punkte (Summe aus allen 6 Modulen)
Kein Pflegegrad	< 12,5 Punkte
Pflegegrad 1	12,5 - unter 27 Punkte
Pflegegrad 2	27 - unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3	47,5 - unter 70 Punkte
Pflegegrad 4	70 - unter 90 Punkte
Pflegegrad 5	90 - 100 Punkte

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Begutachtung, Module, Gewichtung

Wie berechnen sich die Pflegegrad Punkte?

Auf der Basis von sechs Modulen prüfen Gutachter, wie es um Ihre Alltagskompetenzen bestellt ist und beurteilen, welcher Pflegegrad Ihrer Verfassung entspricht. Dabei spielt es keine Rolle, ob Sie körperlich pflegebedürftig oder dauerhaft psychisch erkrankt sind.

Um den Pflegegrad zu bestimmen, schickt die Pflegeversicherung einen unabhängigen Gutachter oder eine Gutachterin zu Ihnen nach Hause.

GKV: Sind Sie sozial pflegeversichert (also Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung, GKV)? Dann übernimmt der Medizinische Dienst (MK) diese Begutachtung.
PKV: Sind Sie Privat krankenversichert? Bei Versicherten der Privaten Krankenversicherung (PKV) stellt das Unternehmen MEDICPROOF entsprechende Gutachten aus.

Je nachdem wie stark Sie in Ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind, stufen Sie ein oder eine Gutachter:in in den entsprechenden Pflegegrad ein. Unabhängig davon, ob Sie ein Erwachsener sind oder als Kind Pflege benötigen. Sind Sie dauerhaft pflegebedürftig (mindestens sechs Monate und mehr), zahlt Ihnen die Pflegekasse Geld- oder Pflegesachleistungen aus. Leistungen aus der Pflegepflichtversicheurng werden allerdings nur nach Antragstellung erbracht.

Module und Kriterien

Anhand eines Fragenkatalogs mit 64 Einzelfragen berechnen die Gutachter, welcher Grad an Unterstützung in Ihrem Alltag erforderlich ist. Dabei definiert ein gesetzlicher Kriterienkatalog die Fragen, die in sechs sogenannte Module (Hauptkriterien) unterteilt sind und beispielsweise folgende Aspekte berücksichtigen:

Mobilität: Bewertung der körperlichen Handlungsfähigkeit, z. B. Sitzen, Stehen, Gehen, Treppensteigen
Geistige (kognitive) und kommunikative Fähigkeiten: Entscheidungsfindung, Einschätzung von Risiken und Sachverhalten, Mitteilungsvermögen
Verhaltensweisen sowie psychische Probleme: Aggression, Möglichkeit der Schädigung von Gegenständen, anderen Personen oder sich selbst
Selbstversorgung: Fähigkeit zur eigenen Körperhygiene, Duschen, Waschen, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Toilettengänge
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen und Belastungen: Umgang mit eigenen bestehenden Krankheiten (beispielsweise Messung von Blutdruck oder Blutzucker, Medikation)
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie gut kann die betroffene Person ihren Alltag selbstständig gestalten und z. B. Kontakte alleine pflegen?

Alle sechs Module decken das sogenannte Begutachtungsassessment ab. Das bedeutet: In jedem Modul können Sie einen maximalen Punktewert erzielen. Je höher Ihre Punkte pro Modul ausfallen, umso mehr Pflegestufe Punkte erhalten Sie und desto höher wird Ihre Pflegebedürftigkeit eingestuft. Und desto höher sind die Geld- oder Pflegesachleistungen, die Sie in Anspruch nehmen können.

Zu den genannten Modulen prüft der Gutachter auch Ihre außerhäuslichen Aktivitäten sowie Ihre Haushaltsführung. Diese Bereiche fließen zwar nicht in die Bewertung des Pflegegrads ein, liefern aber hilfreiche Hinweise bei der Planung Ihrer individuellen ambulanten Pflege zu Hause.

Sie möchten Widerspruch gegen ein Pflegegutachten einlegen? Ein solcher Widerspruch muss individuell begründet und dem MD (Medizinischer Dienst; früher MDK) oder MEDICPROOF vorgelegt werden. Lesen Sie sich das erstellte Gutachten genau durch und widersprechen Sie bei den Punkten, bei denen Sie der Meinung sind, dass falsch bewertet wurde.

Schritt 1: Gutachter ermitteln Punkte anhand von Fragenkatalog

Die sechs Hauptkriterien bzw. Module gliedern sich in bestimmte Unterkriterien (Fragen). Für diese werden einzeln Punkte vergeben, die zu einer Anzahl Gesamtpunkte bzw. Modulpunkte addiert werden. So bewertet die Einschätzung der Selbstständigkeit im Beispiel Modul Mobilität folgende körperliche Tätigkeiten/Unterkriterien:

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	überwiegend selbstständig	überwiegend unselbstständig	unselbstständig
Positionswechsel im Bett	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Sitzen und Halten einer stabilen Sitzposition	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Umsetzen	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte
Treppensteigen	1 Punkt	2 Punkte	3 Punkte

Schritt 2: Gewichtung der Module und errechneten Punkte

Was sind gewichtete Punkte bei den Pflegegraden?

Pro Modul errechnen die Gutachter eine Summen der Einzelpunkte. Im Anschluss erfolgt die Gewichtung der einzelnen Module und Verrechnung der Einzelpunkte als gewichteter Punktwert.

Das heißt: Abhängig vom Hilfsbedarf erhält die pflegebedürftigen Person für jedes Modul bestimmte Punkte. Der Gesamtwert pro Modul fließt dann in einem zweiten Schritt in die prozentuale Gewichtung der einzelnen Bereiche ein.

Modul-Gewichtung in Prozenten

Die einzelnen Punkte pro Modul werden nicht einfach addiert. Vielmehr stellt die Gewichtung sicher, dass der Bereich der Selbstversorgung mit 40 Prozent am stärksten in die Bewertung einfließt.

Wichtig: Bei den beiden Hauptkategorien kognitive/kommunikative Fähigkeiten (2) und Verhaltensweisen/psychische Problemlagen (3) fließt nur der höhere der beiden Werte mit 15 % ins das Ergebnis der Begutachtung mit ein. Die Gewichtung der Punkte je Modul ist im Sozialgesetzbuch (§ 15 SGB XI) geregelt.

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Modul	Gewichtung in Prozent
1. Mobilität	10 %
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	15 %
3. Verhaltensweisen sowie psychische Problemlagen	15 %
4. Selbstversorgung	40 %
5. Umgang mit krankheits-/therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	20 %
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte	15 %

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Für den Pflegefall vorsorgen

Warum ist eine private Pflegezusatzversicherung sinnvoll?

Eine Pflegezusatzversicherung hilft, Versorgungslücken der gesetzlichen Pflegeversicherung zu schließen.

Wer bereits vor Eintreten eines Pflegefalls für erhöhte Pflegeleistung vorsorgen möchte, der kann seine Pflegepflichtversicherung durch eine Private Pflegezusatzversicherung ergänzen.

Höchstaufnahmealter

Der Online-Abschluss einer Privaten Pflegezusatzversicherung ist bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres möglich. Grundsätzlich kann die Private Pflegezusatzversicherung aber bis zum vollendeten 70. Lebensjahr abgeschlossen werden. Falls Sie bereits 60 Jahre oder älter sind, sind wir gerne persönlich für Sie da.

Zur Beratung

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Ausnahmen und Sonderfälle

Aktenlage und Bedarfskonstellation

Das reguläre Verfahren der Begutachtung und Berechnung des Pflegegrades nach Punkten kann in dringenden Fällen vereinfacht werden. In besonderen Fällen gelten zudem andere Maßstäbe für die Auswertung der errechneten Punkte. So wird den individuellen Bedürfnissen Pflegebedürftiger Rechnung getragen.

Bewertung nach Aktenlage
In Ausnahmefällen, wenn die Versorgung einer pflegebedürftigen Person gefährdet ist, kann eine "Bewertung nach Aktenlage" durchgeführt werden. Dann erfolgt die Bewertung des Pflegegrades vorerst nur aufgrund der Aktenlage – die endgültige Ermittlung des Pflegegrads erst später. Die endgültige Einschätzung kann von der Bewertung nach Aktenlage abweichen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn:

sich die pflegebedürftige Person nach Antragstellung in stationärer Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung befindet. Zur Sicherung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung ist eine Begutachtung noch in der entsprechenden Klinik oder Reha-Einrichtung erforderlich.

eine Kurzzeitpflege-Einrichtung bei Aufnahme einer pflegebedürftigen Person eine Leistungszusage fordert und bereits bekannt ist, dass die Pflege anschließend in häuslicher Umgebung fortgeführt werden soll.

die Pflege in einem Heim unmittelbar nach der Versorgung im Krankenhaus vonnöten ist – beispielsweise nach einem Schlaganfall.

Übrigens: Unabhängig vom Pflegegrad können Sie unter besonderen Umständen die sogenannte Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen. Unter der Kurzzeitpflege versteht man eine vollstationäre Pflege für einen begrenzten Zeitraum (maximal acht Wochen), bei einer Kostenerstattung von bis zu 1.774 Euro im Jahr.
Besondere Bedarfskonstellation

Eine Ausnahmeregelung zur Einstufung ist die sogenannte "besondere Bedarfskonstellation": Demnach werden Pflegebedürftige mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf in der Bewertung auch dann in Pflegegrad 5 eingestuft, wenn ihr Punktwert unter 90 liegt.

Die besondere Bedarfskonstellation ist dabei auf die Definition "Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine" beschränkt, wenn Sie beispielsweise aufgrund einer Lähmung aller Gliedmaßen dauerhaft auf Hilfe angewiesen sind.

Sie wünschen eine persönliche Beratung? Dann schreiben Sie uns. Ihre Allianz Ansprechpartner vor Ort werden sich umgehend bei Ihnen melden.

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Pflegegrad berechnen und einschätzen

Pflegegrad Rechner

Bitte beachten Sie: Der Allianz Pflegegrad Rechner ist ein Tool für Ihre persönliche Einschätzung des voraussichtlichen Pflegegrads. Er ersetzt nicht die Beurteilung Ihrer Pflegebedürftigkeit durch einen unabhängigen medizinischen Gutachter.

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Häufige Fragen

Was möchten Sie gerne wissen?

Wie viel Pflegegeld erhalte ich nach Pflegegrad?

Ab Pflegegrad 2 erhalten Sie im Fall einer Pflegebedürftigkeit ein monatliches Pflegegeld von Ihrer Pflegeversicherung. Die Höhe der Auszahlung richtet sich nach dem Pflegegrad. Je weniger selbstständig Sie Ihren Alltag bewältigen können, desto höher die Pflegebedürftigkeit und der vorliegende Pflegegrad. Das Pflegegeld staffelt sich je nach Art der Pflege folgendermaßen:

Pflegegrad	Pflege durch Angehörige (ambulant)	Pflege durch Pflegedienst (ambulant)	Stationäre Pflege*
2	316 €	724 €	830 €
3	545 €	1.363 €	1.322 €
4	728 €	1.693 €	1.835 €
5	901 €	2.095 €	2.065 €

* In den Werten ist der Zuschuss für den pflegebedingten Eigenanteil im ersten Jahr mit einberechnet.

Für Pflegegrad 1 gibt es zwar kein Pflegegeld, Sie haben aber Anspruch auf Entlastungsleistungen für pflegende
Angehörige. Dazu zählen zusätzliche Unterstützungsleistungen im Haushalt oder bei der Tages- und Nachtpflege. Der Entlastungsbeitrag beträgt 125 Euro pro Monat und steht jedem Pflegebedürftigen unabhängig vom Pflegegrad zu. (Im Gegensatz dazu müssen Sie für die Auszahlung der Verhinderungspflege mindestens Pflegegrad 2 und eine Pflegezeit von sechs Monaten und länger nachweisen.)

Während Ihnen die Pflegekasse Pflegegeld direkt auszahlt, erfolgt die Verrechnung von Sachleistungen (beispielsweise Tagesbetreuungen) durch Pflegekasse und Dienstleister. Eine Kombination der Geldleistungen (bestehend aus Sachleistung und Pflegegeld) ist möglich. Pflegegeld erhalten Sie in diesem Fall anteilig ausgezahlt. Darüber hinaus stehen Ihnen weitere Pflegeleistungen beispielsweise für Pflegehilfsmittel oder Ihre Wohnraumanpassung je nach Pflegegrad zur Verfügung.

Wann greift in der Pflege die Härtefallregel?

Seit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) von 2017 gibt es laut Pflegereform keine Regelung mehr zum Härtefall in der Pflege. Ehemalige „Härtefalle“ sind seitdem automatisch in den Pflegegrad 5 überführt und erhalten entsprechende Leistungen.

Ein Härtefall lag vormals dann vor, wenn Pflege und Versorgung besonders aufwendig und intensiv ausfielen: Beispielsweise, wenn ein Pflegebedürftiger außerordentlich schwer beeinträchtigt war oder eine Krankheit im Endstadium hatte. Zur ehemaligen Pflegestufe 3 kam dann ein zusätzlicher Härtefallantrag hinzu.
Zumindest teilweise ersetzt wurde die Härtefallregelung durch die besondere Bedarfskonstellation.
Was wird beim Pflegegrad-Gutachten gefragt?

Die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad erfolgt anhand bestimmter Kriterien aus insgesamt sechs Bereichen oder Modulen. In einer Art Fragebogen wird die Selbstständigkeit bei der Ausführung bestimmter körperlicher Tätigkeiten (Sitzen, Stehen, Essen, Trinken, Waschen oder Toilettengänge) abgefragt. Daneben bildet das Gutachten seit der Pflegereform nicht mehr nur körperliche, sondern auch psychische Einschränkungen ab. Die einzelnen Module behandeln daher die Lebensbereiche Mobilität, kognitive/kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen/psychische Probleme oder Selbstversorgung. Auch der Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen sowie Ihr Alltagsleben und soziale Kontakte spielen bei der Befragung eine Rolle.
Wie oft wird ein Pflegegrad kontrolliert?

Alle ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime, Altenheime, Sozialstationen, Hospize) müssen sich einnmal jährlich einer Qualitätskontrolle des Medizinischen Dienstes (MD) unterziehen. Pflegebedürftige selbst bekommen zur Feststellung des Pflegegrades und bei Änderungen des Pflegegrades Beratungsbesuch von einem oder einer MD Gutachter:in. Bei Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 und 5 erfolgen diese Besuche engmaschiger.
Wann und wie stellt man einen Antrag zu Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung?
Für die Einstufung in einen Pflegegrad müssen Sie grundsätzlich ein Antrag auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung stellen. Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Sie aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen Unterstützung im Alltag benötigen. Dazu gehört die Hilfe bei der alltäglichen Grundversorgung wie Essen und Körperhygiene oder bei Haushaltstätigkeiten. Dabei können sich ein professioneller Pflegedienst oder private Pflegepersonen wie Angehörige oder Bekannte um Sie kümmern.

Die Antragstellung auf Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung erfolgt schriftlich oder telefonisch über Ihre Pflegekasse. Diese gibt eine Begutachtung Ihrer persönlichen Situation in Auftrag und entscheidet dann schriftlich innerhalb von 25 Arbeitstagen über Ihren Antrag. Führen Sie am besten schon ab Einreichen Ihres Antrags auf Pflegeleistungen ein Pflegetagebuch. Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) oder von MEDICPROOF bei Privat Krankenversicherten übernehmen in einem persönlichen Gespräch die Pflegeeinstufung. Eine solche MD Begutachtung erfolgt über einen Fragebogen und ein Punktesystem zur Einstufung des Pflegegrades. Auf Basis dieses Gutachtens/Berichts stuft die zuständige Pflegeversicherung die pflegebedürftige Person in einen Pflegegrad ein.

Tipp: Der Service für Privatversicherte bei der Allianz, die Pflegeleistungen aus der Pflegepflichtversicherung beantragen möchten: Alle Infos auf einen Blick auf der Gesundheitswelt übersichtlich zusammengefasst unter Pflegeleistungen beantragen.

Pflegegrad Punkte: So erfolgt die Punkteverteilung

Berechnung Ihres Pflegegrads durch Punkte

Versichern, was wirklich zählt

Wie und warum werden für den Pflegegrad Punkte vergeben?

Pflegevorsorge der Allianz: Versichern, was wirklich zählt

Wie erfolgt die Einteilung der Pflegegrade nach Punkten?

Welche Leistungen stehen Ihnen im Pflegefall zu?

Wann die Pflegeversicherung zahlt