Pflege­ver­sicherung Leistungen: Was Ihnen im Pflege­fall zusteht

   

Durch das zweite Pflege­stärkungs­gesetz (PSG II) hat der Gesetz­geber Pflege­bedürftig­keit neu definiert – mit dem Ziel, das Pflege­system für Pflege­bedürftige, Ange­hörige sowie Pflege­personen zu verbessern. Seit Anfang 2017 haben sich dadurch folgende Aspekte grund­legend verändert:

• Aus ehemals drei Pflege­stufen wurden fünf Pflege­grade. Dadurch sollen mehr Menschen Leistungen von der Pflege­pflicht­versicherung erhalten – egal, ob gesetz­lich oder privat pflegeversichert.
  
• Die Leistungen in der ambulanten und stationären Pflege haben sich zum Teil deutlich erhöht und verbessert.
• Außerdem hat sich die Einstufung der Pflege­bedürftig­keit geändert: Aus­schlag­gebend ist, wie selbst­ständig der Antrags­steller seinen Alltag bewältigen kann. Der Zeit­auf­wand der Pflege ist nicht mehr maßgeblich.

Darüber hinaus besteht seit der Einführung der Pflege­grade (zum 01.01.2017) ein Bestands­schutz für Pflege­bedürftige, die damals in den Pflege­graden 2 bis 5 in der voll­stationären Pflege waren. Die soge­nannte Bestands­schutz­regelung bezieht sich also auf alle, die bei Über­gang auf das neue Recht bereits als Pflege­bedürftige gegolten haben.

Die Regelung sollte sicher­stellen, dass der damals neu einge­führte einrichtungs­einheitliche Eigen­anteil (EEE) nicht höher ausfällt, als der Eigen­anteil bis zum 31.12.2016. Einfach gesagt hat die Bestands­schutz­regelung dafür gesorgt, dass die neue gesetz­liche Regelung nicht zu höheren finanziellen Belastungen führt.

Betreuen selbst beschaffte, d.h. selbst organisierte Pflege­hilfen (z. B. Ange­hörige, Freunde, Nach­barn oder Pflege­kräfte ohne Zulassung bei der gesetz­lichen Pflege­kasse) den Pflege­bedürftigen, besteht Leistungs­anspruch auf das soge­nannte Pflegegeld.

Dabei handelt es sich um eine finanzielle Leistungs­erbringung der Pflege­versicherung. Das Pflege­geld wird nicht an die Pflege­person, sondern an den Leistungs­empfänger über­wiesen. Dieser kann darüber frei verfügen. In der Regel gibt er es aber als „Anerkennung“ an den pflegenden Ange­hörigen, Nach­barn oder Freund weiter.

Voraussetzungen für den Bezug von Pflege­geld sind mindestens Pflege­grad 2 und regel­mäßige Pflege­beratungen. Bei Pflege­grad 2 und 3 müssen Sie die Beratung zweimal jährlich in Anspruch nehmen, bei Pflege­grad 4 und 5 sogar viermal jährlich. Wird die Pflege­beratung nicht wahr­genommen, kann die Pflege­kasse das Pflege­geld kürzen oder sogar streichen.

Wer Zuhause gepflegt wird und die Hilfe eines ambulanten Pflege­dienstes oder einer professionellen Einzel­pflege nutzt, erhält soge­nannte Pflege­sach­leistungen. Das heißt: Sie erhalten keine Geld­leistungen, sondern eine Dienst­leistung in Form häuslicher Pflege. Pflege­dienst oder Pflege­fach­kraft werden direkt von der Pflege­kasse bezahlt. Anspruch auf Sach­leistungen haben Pflege­bedürftige ab Pflege­grad 2. Hier über­nimmt die Pflege­kasse Kosten bis zu 724 Euro, bei Pflege­grad 5 bis zu 2.095 Euro.

Anstelle von Pflege­sach­leistungen erhalten privat Pflege­versicherte die Kosten­erstattung – analog zur Vorgehens­weise in der Privaten Krankenversicherung.

Jeder Pflege­bedürftige hat individuelle Bedürfnisse und Ansprüche. Um Betreuung und Pflege optimal auf den Leistungs­empfänger zuzu­schneiden, besteht die Option der soge­nannten Kombinations­pflege. Sie ermöglicht, Pflege­geld und Pflege­sach­leistungen miteinander zu kombinieren. Nehmen Sie die Ihnen zustehende Sach­leistung nur teil­weise in Anspruch, erhalten Sie dafür ein anteiliges Pflegegeld.

Pflege ist anstrengend – insbesondere für Angehörige, Freunde oder Nach­barn, die sich um Pflege­bedürftige kümmern. Fällt ein privater Pflege­helfer aufgrund von Krank­heit oder Urlaub aus, sorgt die Verhinderungs­pflege ab Pflege­grad 2 für Ersatz­pflege: Sie ermöglicht, für maximal sechs Wochen im Jahr einen ambulanten Pflege­dienst oder eine andere Ersatz­pflege­kraft zu engagieren. Dafür steht Ihnen pro Kalender­jahr ein Höchst­betrag von 1.612 Euro zur Verfügung. Personen mit Pflege­grad 1 haben keinen Anspruch.

Darüber hinaus können Sie (im Kalender­jahr) bis zu 806 Euro des Leistungs­betrags vom nicht genutzten Budget aus der Kurz­zeit­pflege auch für die Verhinderungs­pflege einsetzen. Somit steigt das jährliche Budget für die Verhinderungs­hilfe auf bis zu 2.418 Euro.

Die Leistungen (und damit verbunden die Kosten) für eine professionelle 24-Stunden-Betreuung sind weitaus höher als bei der häuslichen Pflege durch Ange­hörige. Deswegen unter­stützt die Pflege­versicherung bereits ab Pfle­gegrad 1 mit einem finanziellen Zuschuss. Den Höchst­betrag von 2.053 Euro erhalten Sie bei voll­stationärer Pflege mit Pflege­grad 5 im 1. Pflege­jahr (bundes­durch­schnitt­licher Wert).

 

Nicht jeder Pflege­bedürftige ist rund um die Uhr auf Betreuung oder Unter­stützung ange­wiesen. Viele Heime und Tages­pflege­einrichtung bieten deshalb auch eine teil­stationäre Versorgung an. In der Regel ist sie als Tages­ oder Nacht­pflege konzipiert. Das heißt: Der Pflege­versicherte hält sich mehrere Stunden am Tag – oder über Nacht – in einer Pflege­einrichtung auf. Die restliche Zeit verbringt er in seinen eigenen vier Wänden.

Die Tages­pflege nehmen in der Regel Pflege­bedürftige in Anspruch, deren Ange­hörige tagsüber berufs­tätig sind und die ganze Arbeits­tage abdecken müssen. In solchen Fällen wird der Pflege­patient morgens abgeholt und nach­mittags nach Hause zurück­gebracht. Versicherte der Pflege­grade 2 bis 5 können die teil­stationäre Betreuung beantragen. Personen im Pflege­grad 1 dürfen hierfür den Entlastungs­betrag nutzen.

Die Pflege­versicherung übernimmt Kosten von soge­nannten Pflege­hilfs­mitteln. Darunter fallen Sach­mittel und Geräte, die zur häuslichen Pflege not­wendig sind, diese erleichtern oder Pflege­bedürftigen eine selbst­ständigere Lebens­führung ermöglichen. Sie können technischer Natur sein, wie etwa ein Pflege­bett oder Notruf­system. Pflegerische Hilfs­mittel können aber auch zum Verbrauch bestimmt sein, beispiels­weise Einmal­hand­schuhe, Windeln oder Bett­einlagen. Eine Orientierung, welche Sach­mittel und Geräte inbegriffen sind, gibt das Pflege­hilfs­mittel-Verzeichnis. Pflege­hilfs­mittel werden oft mit Hilfs­mitteln verwechselt.

Der Eigen­anteil für technische Pflege­hilfs­mittel beträgt zehn Prozent, maximal jedoch 25 Euro pro Gegen­stand. Für zum Verbrauch bestimmte Pflege­hilfs­mittel erstattet die Pflege­kasse in allen Pflege­graden bis zu 40 Euro im Monat. Bitte beachten Sie, dass es bei der Beantragung und Abrechnung von Pflegehilfsmitteln zu Unterschieden kommen kann. Das ist abhängig davon, ob Sie in der gesetzlichen Pflegeversicherung (SPV) oder in der privaten Pflegeversicherung (PPV) versichert sind.

Damit die pflege­bedürftige Person so lange wie möglich in den eigenen vier Wänden leben kann, unterstützen Pflegekassen Bau­maß­nahmen, die das Wohn­umfeld verbessern. Das können Tür­verbreiterungen, die Installation einer Rampe oder der Einbau einer pflege­gerechten eben­erdigen Dusche sein. Die Pflege­kasse steuert in allen Pflege­graden bis zu 4.000 Euro pro Umbau­maß­nahme bei. Leben mehrere Anspruchs­berechtigte in einer ambulanten Wohn­gruppe zusammen, kann der Zuschuss bis zu viermal 4.000 Euro, also höchstens 16.000 Euro, betragen.

Ob Freunde, Kinder oder andere Ange­hörige: Die meisten (ehren­amtlichen) Pflege­personen müssen ihre Arbeits­zeiten reduzieren, um für den Pflege­bedürftigen da zu sein. Dadurch erleiden sie mitunter hohe finanzielle Einbußen. Neben der Pflege­tätig­keit bleibt wenig Zeit, um zum Beispiel für die eigene Rente vorzu­sorgen. Damit sie nicht in Arbeits­losig­keit oder Alters­armut abdriften, über­nimmt die Pflege­versicherung Leistungen für Pflege­personen – und zahlt unter anderem den Beitrags­satz zur gesetz­lichen Renten- oder Arbeits­losen­versicherung. Voraus­setzung: Die Pflege­person kümmert sich mindestens zehn Stunden pro Woche um den Pflege­bedürftigen (mit mindestens Pflege­grad 2) und kann deswegen nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbs­tätig sein.

Die Pflege­versicherung übernimmt Kosten von soge­nannten Pflege­hilfs­mitteln. Darunter fallen Sach­mittel und Geräte, die zur häuslichen Pflege not­wendig sind, diese erleichtern oder Pflege­bedürftigen eine selbst­ständigere Lebens­führung ermöglichen. Sie können technischer Natur sein, wie etwa ein Pflege­bett oder Notruf­system. Pflegerische Hilfs­mittel können aber zum Verbrauch bestimmt sein, beispiels­weise Einmal­hand­schuhe, Windeln oder Bett­einlagen. Eine Orientierung, welche Sach­mittel und Geräte inbegriffen sind, gibt das Pflege­hilfs­mittel-Verzeichnis. Pflege­hilfs­mittel werden oft mit Hilfs­mitteln verwechselt.

Der Eigen­anteil für technische Pflege­hilfs­mittel beträgt zehn Prozent, maximal jedoch 25 Euro pro Gegen­stand. Für zum Verbrauch bestimmte Pflege­hilfs­mittel erstattet die Pflege­kasse in allen Pflege­graden bis zu 40 Euro im Monat. Bitte beachten Sie, dass es bei der Beschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie bei der Kostenübernahme (z.B. von Windeln) Unterschiede gibt für gesetzlich oder privat Krankenversicherte.

Viele Menschen möchten im Alter möglichst selbst­bestimmt und eigen­ständig leben und wohnen. Das gilt auch für Pflege­bedürftige. Deshalb entstehen immer mehr neue Wohn­formen, etwa betreutes Wohnen, Service-Wohnen und Pflege-­Wohn­gemein­schaften (Pflege-­WGs). Letztere bieten die Möglich­keit, zusammen mit anderen Betroffenen in häuslicher Umgebung zu leben und gemeinsam ambulante Unter­stützung zu erhalten – ohne auf Privat­sphäre und Eigen­ständig­keit zu verzichten.

Pflege­versicherungen fördern die Gründung ambulant betreuter Wohn­gruppen mit einer soge­nannten Anschub­finanzierung. Jeder Mit­bewohner kann bei seiner Pflege­kasse eine einmalige Start­hilfe in Höhe von 2.500 Euro beantragen. Pro Wohn­gemeinschaft ist diese Förderung auf 10.000 Euro begrenzt.

Darüber hinaus gibt es einen Wohn­gruppen­zuschlag von 214 Euro im Monat. Jeder Bewohner der Pflege­gruppe kann diesen Zuschuss zusätzlich zu seinen sonstigen Pflege­leistungen bean­tragen. In der Regel dient er dazu, die gemein­schaftlich beauf­tragte Pflege­kraft zu finanzieren.

Für den Leistungs­beginn ist das Antrags­datum entscheidend. Denn die Leistungen können erst ab dem Monat gezahlt werden, in dem der Antrag gestellt wurde. Sind Sie beispiels­weise ab Mai pflege­bedürftig, reichen den Antrag aber erst im November ein, erhalten Sie die Leistungen der Pflege­versicherung eben­falls erst ab November. Eine rück­wirkende Unter­stützung durch die Pflege­kassen ist nicht möglich.

Tipp: Um kein Geld zu "verschenken" sollten Sie den Antrag nicht später als vier Wochen nach Fest­stellung der Pflege­bedürftig­keit stellen.

In Deutschland gibt es über 100 soziale Pflege­kassen und über 50 private Pflege­versicherungsträger. Ihr Ansprech­partner für alle Fragen rund um den Antrag zu Pflege­leistungen, ist die jeweilige Pflege­kasse bzw. Pflege­versicherung. Lesen Sie mehr dazu im Ratgeber Pflegeversicherung Träger.

Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung ist die soziale Pflegeversicherung (SPV) zuständig. Diese wird auch Pflegekasse genannt. Die Pflegekasse benennt einen zuständigen Pflegeberater, an den allen Fragen rund um das Thema "Pflege" gestellt werden können. Die Pflege­beratung ist ein kosten­loser Service. Pflegeberater und Pflegestützpunkte stehen Ihnen vor Ort, bei Ihnen Zuhause, online oder telefonisch zur Verfügung.

Versicherte der Privaten Krankenversicherung können sich an die compass Pflegeberatung wenden. Diese bietet kostenlose Informationen, Beratung und Hilfe rund um das Thema Pflege an. Die Telefonnummer ist 08 00.1 01 88 00 (bundesweit gebührenfrei).

Der Pflegegrad ent­scheidet über die Höhe der Pflege­leistungen. Um ihn zu ermitteln, führt ein Sach­verständiger des MDK (bei gesetzlich Pflege­versicherten) oder von MEDICPROOF (bei Privat­versicherten) nach Ihrer Antrag­stellung im Auftrag der Pflege­kasse eine Begut­achtung durch. Bei dem Termin prüft der Gut­achter, wie selbst­ständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wo Sie Hilfe­bedarf haben.

Folgende sechs Lebens­bereiche (auch Module genannte) sind für das Gut­achten und Ihren Pflege­grad ausschlaggebend:

1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung
5. Selbstständiger Umgang mit krank­heits­spezifischen sowie therapie­bedingten Anforderungen (und deren Bewältigung)
6. Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte

Die sechs Bereiche werden entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag unter­schiedlich stark gewichtet: Selbst­versorgung ist mit 40 Prozent deutlich wichtiger als Mobilität mit zehn Prozent. Der Gut­achter vergibt für jedes Kriterium Punkte. Aus dem Gesamt­punktwert wird am Ende ein Pflege­grad von 1 bis 5 abgeleitet. Dieser ist umso höher, je stärker der Pflege­bedürftige auf fremde Hilfe angewiesen ist.

Von einem Härte­fall spricht man in der Pflege, wenn die Pflege und Versorgung (z. B. wegen schwerster Beein­trächtigung oder Krank­heit im End­stadium) besonders auf­wendig und intensiv sind. Seit 2017 ist die Härte­fall­regelung Teil des Pflegegrads 5.