Pflegerin gibt älteren Frau zu trinken
Pflegegeld, Sachleistungen & Co.

Pflege­versicherung Leistungen: Was Ihnen im Pflegefall zusteht

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Kurz erklärt in 30 Sekunden
Wann die Pflegeversicherung zahlt
  • Jedem Pflegeversicherten, der als pflegebedürftig eingestuft ist, stehen per Gesetz verschiedene Leistungen zu. In der Regel sind es Geldleistungen und Sachleistungen.
  • Die Leistungen der gesetzlichen Pflegekassen und privaten Pflegeversicherungen sind prinzipiell gleich. Wie hoch ihre Unterstützung ausfällt, hängt vom Pflegegrad ab: von Pflegegrad 1 bei leichten Einschränkungen bis hin zu Pflegegrad 5 bei sehr hohem Pflegebedarf.
  • Ob der Pflegebedürftige zu Hause oder stationär in einem Heim gepflegt wird, wirkt sich ebenfalls auf die Art und Höhe der Versicherungsleistung aus. Der Höchstbetrag für Pflegegrad 5 in vollstationärer Pflege liegt aktuell bei 2.005 Euro im Monat.
  • Betreuen Angehörige den Pflegebedürftigen, stehen ihnen Leistungen wie Verhinderungspflege oder Unterstützung bei Sozialabgaben zu.
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Gut zu wissen
Gut zu wissen - Infografik, Frau mit Information

Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat der Gesetzgeber Pflegebedürftigkeit neu definiert – mit dem Ziel, das Pflegesystem für Pflegebedürftige, Angehörige sowie Pflegepersonen zu verbessern. Seit Anfang 2017 haben sich dadurch folgende Aspekte grundlegend verändert

  •  Aus ehemals drei Pflegestufen wurden fünf Pflegegrade. Dadurch sollen mehr Menschen Leistungen von der Pflegepflichtversicherung erhalten – egal, ob gesetzlich oder privat pflegeversichert.
  • Die Leistungen in der ambulanten und stationären Pflege haben sich zum Teil deutlich erhöht und verbessert.
  • Außerdem hat sich die Einstufung der Pflegebedürftigkeit  geändert: Ausschlaggebend ist, wie selbstständig der Antragssteller seinen Alltag bewältigen kann. Der Zeitaufwand der Pflege ist nicht mehr maßgeblich.
Gut zu wissen - Infografik, Frau mit Information
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Ambulante Pflege
Junge Frau legt einer älteren Frau eine Decke über die Schultern

Für die häusliche Pflege können Pflegebedürftige bei ihrer Pflegeversicherung verschiedene Hilfen und Leistungen beantragen. Die Leistungen der Pflegeversicherung für häusliche Pflege reichen von finanzieller Unterstützung über Pflegesachleistungen bis hin zu Unterstützungsangeboten für den Alltag.

Pflegegeld unterstützt die private Pflege

Betreuen selbst beschaffte, d.h. selbst organisierte Pflegehilfen (z. B. Angehörige, Freunde, Nachbarn oder Pflegekräfte ohne Zulassung bei der gesetzlichen Pflegekasse) den Pflegebedürftigen, besteht Anspruch auf das sogenannte Pflegegeld.

Dabei handelt es sich um eine finanzielle Leistung der Pflegeversicherung. Das Pflegegeld wird nicht an die Pflegeperson, sondern an den Leistungsempfänger überwiesen. Dieser kann darüber frei verfügen. In der Regel gibt er es aber als „Anerkennung“ an den pflegenden Angehörigen, Nachbarn oder Freund weiter.

Voraussetzungen für den Bezug von Pflegegeld sind mindestens Pflegegrad 2 und regelmäßige Pflegeberatungen. Bei Pflegegrad 2 und 3 müssen Sie die Beratung zweimal jährlich in Anspruch nehmen, bei Pflegegrad 4 und 5 sogar viermal jährlich. Wird die Pflegeberatung nicht wahrgenommen, kann die Pflegekasse das Pflegegeld kürzen oder sogar streichen.

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Pflegebedürftigkeit in Graden

Max. Leistung (pro Monat)

Verpflichtende Beratungseinsätze

Pflegegrad 1

Kein Anspruch

Nicht vorgeschrieben

Pflegegrad 2

316 €

1 x pro Halbjahr

Pflegegrad 3

545 €

1 x pro Halbjahr

Pflegegrad 4

728 €

1 x pro Vierteljahr

Pflegegrad 5

901 €

1 x pro Vierteljahr

Sachleistungen finanzieren professionelle Pflege

Wer zu Hause gepflegt wird und die Hilfe eines ambulanten Pflegedienstes oder einer professionellen Einzelpflege nutzt, erhält sogenannte Pflegesachleistungen. Das heißt: Sie erhalten keine Geldleistungen, sondern eine Dienstleistung in Form häuslicher Pflege. Pflegedienst oder Pflegekraft werden direkt von der Pflegekasse bezahlt.  Anspruch auf Sachleistungen haben Pflegebedürftige ab Pflegegrad 2. Hier übernimmt die Pflegekasse Kosten bis zu 689 Euro, bei Pflegegrad 5 bis zu 1.995 Euro.

Anstelle von Pflegesachleistungen erhalten privat Pflegeversicherte die Kostenerstattung – analog zur Vorgehensweise in der  privaten Krankenversicherung.

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Pflegebedürftigkeit in Graden Max. Leistung (pro Monat)
Pflegegrad 1 Kein Anspruch
Pflegegrad 2 689 €
Pflegegrad 3 1.298 €
Pflegegrad 4 1.612 €
Pflegegrad 5 1.995 €

Kombinationspflege ermöglicht individuelle Betreuung

Jeder Pflegebedürftige hat individuelle Bedürfnisse und Ansprüche. Um Betreuung und Pflege optimal auf den Leistungsempfänger zuzuschneiden, besteht die Option der sogenannten Kombinationspflege. Sie ermöglicht, Pflegegeld und Pflegesachleistungen miteinander zu kombinieren. Nehmen Sie die Ihnen zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhalten Sie dafür ein anteiliges Pflegegeld.

Entlastungsbetrag erleichtert den Alltag von Pflegebedürftige

Der Entlastungsbetrag ist der einzige monatliche Zuschuss, den alle Pflegebedürftigen erhalten, die ambulant zu Hause versorgt werden. Der Pauschalbetrag in Höhe von 125 Euro steht jedem Leistungsempfänger unabhängig vom Pflegegrad zu. Personen mit Pflegegrad 2 oder höher erhalten das Geld zusätzlich zu anderen Pflegeleistungen.

Ziel des Entlastungsbetrags ist, den Alltag des Betroffenen zu erleichtern. Aus diesem Grund ist das Geld zweckgebunden: Sie dürfen es nur für tatsächlich entlastende Angebote aufwenden. Das kann zum Beispiel eine Haushaltshilfe sein, die bei alltäglichen Aufgaben wie Einkaufen, Putzen oder bei der Haushaltsführung unterstützt. Sie können damit aber auch die Transportkosten zum Arzt bezahlen. Oder Sie nutzen Ihren Entlastungsbetrag, um einen Teil Ihrer Kurzzeit-, Tages- oder Nachtpflege zu finanzieren.

Verhinderungspflege entlastet pflegende Angehörige 

Pflege ist anstrengend – insbesondere für Angehörige, Freunde oder Nachbarn, die sich um Pflegebedürftige kümmern. Fällt ein privater Pflegehelfer aufgrund von Krankheit oder Urlaub aus, sorgt die Verhinderungspflege  ab Pflegegrad 2 für Ersatz: Sie ermöglicht, für maximal sechs Wochen im Jahr einen ambulanten Pflegedienst oder eine andere Ersatzpflegekraft zu engagieren. Dafür steht Ihnen pro Kalenderjahr ein Höchstbetrag von 1.612 Euro zur Verfügung. Personen mit Pflegegrad 1 haben keinen Anspruch. 

Darüber hinaus können Sie bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrags für die Kurzzeitpflege  (maximal 806 Euro im Kalenderjahr) auch für die Verhinderungspflege nutzen. Dann steigt das jährliche Budget für die Verhinderungshilfe auf bis zu 2.418 Euro.

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Stationäre Pflege 
Pflegeversicherung Leistungen: Junge Pflegerin beugt sich lächelnd zu Senior, der in einem Rollstuhl sitzt

Ist eine ambulante Pflege zu Hause nicht möglich, weil Ihre Angehörigen keine Zeit haben oder zu weit weg wohnen, kommt die Pflegeversicherung auch für eine voll- oder teilstationäre Versorgung auf. 

Die Kosten für eine professionelle 24-Stunden-Betreuung sind weitaus höher als bei der häuslichen Pflege durch Angehörige. Deswegen unterstützt die Pflegeversicherung bereits ab Pflegegrad 1 mit einem finanziellen Zuschuss. Den Höchstbetrag von 2.005 Euro erhalten Sie bei vollstationärer Pflege mit Pflegegrad 5.

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Pflegebedürftigkeit in Graden Max. Leistung (pro Monat)
Pflegegrad 1 125 €
Pflegegrad 2 770 €
Pflegegrad 3 1.262 €
Pflegegrad 4 1.775 €
Pflegegrad 5 2.005 €

Tages- und Nachtpflege bieten Teilbetreuung

Nicht jeder Pflegebedürftige ist rund um die Uhr auf Betreuung oder Unterstützung angewiesen. Viele Heime bieten deshalb auch eine teilstationäre Versorgung an. In der Regel ist sie als Tages­ oder Nachtpflege konzipiert. Das heißt: Der Pflegeversicherte hält sich mehrere Stunden am Tag – oder über Nacht – in einer Pflegeeinrichtung auf. Die restliche Zeit verbringt er in seinen eigenen vier Wänden. 

Die Tagespflege nehmen in der Regel Pflegebedürftige in Anspruch, deren Angehörige tagsüber berufstätig sind. In solchen Fällen wird der Patient morgens abgeholt und nachmittags nach Hause zurückgebracht. Versicherte der Pflegegrade 2 bis 5 können die teilstationäre Betreuung beantragen. Personen im Pflegegrad 1 dürfen hierfür den Entlastungsbetrag nutzen.

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Pflegebedürftigkeit nach Graden Max. Leistung (pro Monat)
Pflegegrad 1 Bis zu 125 € einsetzbarer Entlastungbetrag
Pflegegrad 2 689 €
Pflegegrad 3 1.298 €
Pflegegrad 4 1.612 €
Pflegegrad 5 1.995 €
Mit der Familie abgesichert
Illustration Frau und  Mann stehen mit ihrem Kind unter einem Allianz Schirm
Ähnlich wie die gesetzliche Krankenversicherung hat der Gesetzgeber auch die Pflegeversicherung als Familienversicherung ausgestaltet. Dies schreibt das Sozialgesetzbuch in § 25 SGB XI so vor. Konkret bedeutet das: Nicht nur das eigentliche Mitglied, sondern auch der Ehepartner und die Kinder sind über die Familienversicherung mitversichert. Somit gelten die Leistungen der Pflegeversicherung für Kinder und für Erwachsene gleichermaßen.
Illustration Frau und  Mann stehen mit ihrem Kind unter einem Allianz Schirm
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Unterstützung im Alltag 

Neben den „klassischen“ Pflegeleistungen kann die Pflegeversicherung weitere Leistungen auf Antrag bewilligen. Das können beispielsweise Zuschüsse für Pflegehilfsmittel, zur Wohnungsanpassung oder soziale Absicherung für Angehörige sein.

Pflegehilfsmittel verbessern die Pflegebedingungen 

Die Pflegeversicherung übernimmt Kosten von sogenannten Pflegehilfsmitteln. Darunter fallen Sachmittel und Geräte, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, diese erleichtern oder Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Sie können technischer Natur sein, wie etwa ein Pflegebett oder Notrufsystem. Oder zum Verbrauch bestimmt sein, beispielsweise Einmalhandschuhe, Windeln oder Betteinlagen. Eine Orientierung, welche Sachmittel und Geräte inbegriffen sind, gibt das Pflegehilfsmittel-Verzeichnis.

Der Eigenanteil für technische Pflegehilfsmittel beträgt zehn Prozent, maximal jedoch 25 Euro pro Gegenstand. Für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel erstattet die Pflegekasse in allen Pflegegraden bis zu 40 Euro im Monat.

Zuschüsse zur Wohnungsanpassung 

Damit die pflegebedürftige Person so lange wie möglich in den eigenen vier Wänden leben kann, unterstützen Pflegekassen Baumaßnahmen, die das Wohnumfeld verbessern. Das können Türverbreiterungen, die Installation einer Rampe oder der Einbau einer pflegegerechten ebenerdigen Dusche sein. Die Pflegekasse steuert in allen Pflegegraden bis zu 4.000 Euro pro Umbaumaßnahme bei. Leben mehrere Anspruchsberechtigte in einer ambulanten Wohngruppe zusammen, kann der Zuschuss bis zu viermal 4.000 Euro, also höchstens 16.000 Euro, betragen.

Soziale Absicherung für Pflegepersonen 

Ob Freunde, Kinder oder andere Angehörige: Die meisten (ehrenamtlichen) Pflegepersonen müssen ihre Arbeitszeiten reduzieren, um für den Pflegebedürftigen da zu sein. Dadurch erleiden sie mitunter hohe finanzielle Einbußen. Neben der Pflegetätigkeit bleibt wenig Zeit, um zum Beispiel für die eigene Rente vorzusorgen. Damit sie nicht in Arbeitslosigkeit oder Altersarmut abdriften, übernimmt die Pflegeversicherung Leistungen für Pflegepersonen – und zahlt unter anderem den Beitragssatz zur gesetzlichen Renten- oder Arbeitslosenversicherung. Voraussetzung: Die Pflegeperson kümmert sich mindestens zehn Stunden pro Woche um den Pflegebedürftigen (mit mindestens Pflegegrad 2) und kann deswegen nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sein.

Illustration ältere Frau sitzt im Zimmer auf einem Sessel
Absicherung für den Pflegefall
Illustration ältere Frau sitzt im Zimmer auf einem Sessel
Trotz der Leistungen durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) bleibt die Pflegepflichtversicherung nur ein Basisschutz. In vielen Fällen reicht ihre Leistung nicht aus, um alle pflegebedingten Aufwendungen abzudecken. Eine private Pflegezusatzversicherung  kann diese Versorgungslücke schließen und den Eigenanteil an den Pflegekosten reduzieren. So können Sie auch im Pflegefall autonom weiterleben und müssen Ihre Angehörigen nicht finanziell belasten.
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Pflege-WG & Co.
Mehrere Senioren sitzen in Pflege-Wohngemeinschaft zusammen und frühstücken

Viele Menschen möchten im Alter möglichst selbstbestimmt und eigenständig leben und wohnen. Das gilt auch für Pflegebedürftige. Deshalb entstehen immer mehr neue Wohnformen, etwa betreutes Wohnen, Service-Wohnen und Pflege-­Wohngemeinschaften (Pflege-­WGs). Letztere bieten die Möglichkeit, zusammen mit anderen Betroffenen in häuslicher Umgebung zu leben und gemeinsam ambulante Unterstützung zu erhalten – ohne auf Privatsphäre und Eigenständigkeit zu verzichten.

Pflegeversicherungen fördern die Gründung ambulant betreuter Wohngruppen mit einer sogenannten Anschubfinanzierung. Jeder Mitbewohner kann bei seiner Pflegekasse eine einmalige Starthilfe in Höhe von 2.500 Euro beantragen. Pro Wohngemeinschaft ist diese Förderung auf 10.000 Euro begrenzt.

Darüber hinaus gibt es einen Wohngruppenzuschlag von 214 Euro im Monat. Jeder Bewohner der Pflegegruppe kann diesen Zuschuss zusätzlich zu seinen sonstigen Pflegeleistungen beantragen. In der Regel dient er dazu, die gemeinschaftlich beauftragte Pflegekraft zu finanzieren.

Pflegeversicherung Leistungen: Illustration Information Gut zu wissen
Oft gefragt 
Pflegeversicherung Leistungen: Illustration Information Gut zu wissen

Wer an Alzheimer oder einer anderen Form von Demenz erkrankt, benötigt früher oder später Unterstützung im Alltag. Zum Glück erhalten Demenzkranke mittlerweile den gleichen Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung wie jeder andere Pflegebedürftige.

Das war nicht immer so: Früher hatten vor allem körperlich beeinträchtigte Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Mit der Folge: Nur wer neben der Demenz auch an einer körperlichen Erkrankung litt, wurde als pflegebedürftig eingestuft.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz (2017) hat die Situation für Demenzkranke und ihre Angehörigen sich jedoch deutlich verbessert. Seitdem erfasst das System sowohl körperliche als auch geistige sowie psychische Beeinträchtigungen und berücksichtigt sie bei der Einstufung in Pflegegrade. So werden Demenzkranke mit „eingeschränkter Alltagskompetenz“ (früher Pflegestufe 0) nun mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft. Dadurch erhalten sie deutlich bessere Pflegeleistungen. Grundsätzlich hängen die Leistungen der Pflegeversicherung bei Demenz – wie sonst auch – vom Pflegegrad ab.

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Pflegegeld & Co. beantragen 
Mann und Frau schauen in Unterlagen

Grundsätzlich gilt: Die Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Bevor die Pflegekasse Sie finanziell unterstützt, sind daher einige Formalitäten zu erledigen. Um Pflegeleistungen erhalten zu können, müssen Sie mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben. Das kann sowohl eine gesetzliche als auch eine private Pflegepflichtversicherung sein. Bei pflegebedürftigen Kindern ist diese Voraussetzung erfüllt, sobald mindestens ein Elternteil entsprechend eingezahlt hat.

Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich 

Für den Leistungsbeginn ist das Antragsdatum entscheidend. Denn die Leistungen können erst ab dem Monat gezahlt werden, in dem der Antrag gestellt wurde. Sind Sie beispielsweise ab Mai pflegebedürftig, reichen den Antrag aber erst im November ein, erhalten Sie die Leistungen der Pflegeversicherung ebenfalls erst ab November. Eine rückwirkende Unterstützung durch die Pflegekassen ist nicht möglich.

Tipp: Um kein Geld zu „verschenken“ sollten Sie den Antrag nicht später als vier Wochen nach Feststellung der Pflegebedürftigkeit stellen.

Wie läuft die Antragsstellung ab?  

  • Wenden Sie sich mit einem formlosen Antrag per Telefon, Mail, Fax oder Brief an Ihre Pflegekasse. Diese sendet Ihnen dann ein Formular zu, das Sie ausfüllen und zurückschicken. 
  • Anschließend vereinbaren Sie mit der Pflegekasse einen Termin zur Begutachtung, welche vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) durchgeführt wird und über Ihren Pflegegrad entscheidet. 
  • Der MDK schickt das Ergebnis der Begutachtung an Ihre Pflegekasse. Das Gutachten können Sie sich ebenfalls zuschicken lassen – teilen Sie Ihren Wunsch einfach dem Gutachter mit.
  • Auf Basis der gutachterlichen Empfehlungen trifft die Pflegekasse eine Entscheidung und schickt Ihnen einen Bescheid zu. Dieser informiert Sie über den zugeteilten Pflegegrad und den Umfang der Pflegeleistungen, die Sie beanspruchen dürfen.
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Begutachtung 

Um den Pflegegrad zu bestimmen, führt ein Sachverständiger des MDK (bei gesetzlich Pflegeversicherten) oder von MEDICPROOF (bei Privatversicherten) im Auftrag der Pflegekasse eine Begutachtung durch. Bei dem Termin prüft der Gutachter, wie selbstständig Sie Ihren Alltag gestalten können und wobei Sie Hilfe benötigen. Folgende sechs Lebensbereiche sind dafür ausschlaggebend:

  1. Mobilität
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Selbstständiger Umgang mit krankheitsspezifischen sowie therapiebedingten Anforderungen (und deren Bewältigung)
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die sechs Bereiche werden entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag unterschiedlich stark gewichtet: Selbstversorgung ist mit 40 Prozent deutlich wichtiger als Mobilität mit zehn Prozent. Der Gutachter vergibt für jedes Kriterium Punkte. Aus dem Gesamtpunktwert wird am Ende der Pflegegrad abgeleitet. Dieser ist umso höher, je stärker der Pflegebedürftige auf fremde Hilfe angewiesen ist.

Übergangspflege

Es gibt Fälle, in denen Menschen vorübergehend Unterstützung benötigen, ohne dass sie tatsächlich pflegebedürftig sind und einen offiziellen Pflegegrad haben. Das kann zum Beispiel nach einer Operation der Fall sein oder weil sich eine Erkrankung akut verschlimmert. Früher hatten Patienten in solchen Situationen keinen Anspruch auf gesetzliche Leistungen. Diese Versorgungslücke wurde mit dem Krankenhausstrukturgesetz geschlossen.

Wer vorübergehend Unterstützung im Alltag benötigt, kann seit 2016 die sogenannte Übergangspflege bei seiner Krankenkasse (nicht Pflegekasse!) beantragen. Dazu gehören unter anderem häusliche Krankenpflege und Hilfe im Haushalt. Pro Krankheitsfall haben Sie Anspruch auf Übergangspflege von bis zu vier Wochen. Familien mit Kindern unter zwölf Jahren können die Haushilfe auf maximal 26 Wochen verlängern.

Ist die Grundpflege nicht ausreichend, haben Sie für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr Anspruch auf Kurzzeitpflege  in einer geeigneten Pflegeeinrichtung. Ihre Krankenkasse übernimmt diese Kosten bis zu einem Betrag von 1.612 Euro im Jahr.

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