Pflegehilfsmittel: Das zahlt die Pflegekasse

Verzeichnis oder Katalog? Das kommt darauf an. Die gesetzliche Kranken- bzw. Pflegekasse spricht von "Verzeichnis". Die Private Kranken- bzw. Pflegeversicherung orientiert sich am "Katalog".

Für gesetzlich Versicherte: Pflegehilfsmittelverzeichnis 

Was können Versicherte bei Krankheit oder Pflegebedarf beantragen? Die Auswahl ist groß: Das Hilfsmittelverzeichnis (erstellt vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen, GKV-Spitzenverband), listet aktuell mehr als 30.000 Hilfsmittel auf. Ihre Kosten übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung, GKV.

Dem Hilfsmittelverzeichnis beigefügt ist das Pflegehilfsmittel­verzeichnis – das detaillierte Verzeichnis aller Pflegehilfsmittel. Diese werden von den Pflegekassen übernommen. Der GKV-Spitzenverband ist auch dafür verantwortlich, dass das Verzeichnis laufend aktualisiert wird. Er ordnet die unterschiedlichen Produkte entsprechend ihrer Einsatzgebiete in sogenannte Produktgruppen (50-54) ein und weist ihnen Hilfsmittel- bzw. Pflegehilfsmittelnummern zu.

Für Privatversicherte gilt der Pflegehilfsmittelkatalog

In Abgrenzung zur GKV nennt sich die Produktliste bei den privaten Krankenversicherungen (PKV) Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittel­katalog. Analog zum GKV-Verzeichnis enthält er alle Geräte und Sachmittel, welche die private Kranken- bzw. Pflegeversicherung Ihnen im Bedarfsfall erstattet. Je nach Krankenversicherungstarif haben Sie Zugang zum offenen oder geschlossenen Hilfsmittelkatalog.

Der geschlossene listet die erstattungsfähigen Artikel konkret auf. Der offene Katalog lässt durch allgemeine Formulierungen mehr Spielraum für Interpretation: Eine Private Krankenversicherung mit offenem Hilfsmittelangebot bietet somit umfangreichere Leistungen.

Wozu werden verschiedene Geräte und Mittel benötigt?

Die zur Pflege bestimmten Hilfsmittel werden entsprechend ihrer Einsatzgebiete in die Produktgruppen (PG) 50 bis 54 eingeteilt. Im Detail ergeben sich folgende Kategorien:

• PG 50: zur Erleichterung der Pflege
• PG 51: zur Körperpflege und Hygiene
• PG 52: zur selbständigeren Lebensführung und Mobilität
• PG 53:  zur Linderung von Beschwerden
• PG 54: zum Verbrauch bestimmt

Die Produktgruppen 50 bis 53 gelten als technische Hilfsmittel. Diese überlässt die Pflegekasse unter Umständen auch leihweise zum Gebrauch – besonders, wenn es sich um größere oder teure Gegenstände handelt. Die Mittel der PG 54 sind zum Verbrauch gedacht. Aufgrund ihrer Beschaffenheit oder aus Hygienegründen sollten Sie sie nur einmal bzw. nicht über einen längeren Zeitraum verwenden.

1. Technische Pflegehilfsmittel (PG50-53)

Technische Pflegehilfsmittel sind langlebige Produkte, die bei der häuslichen Pflege regelmäßig im Einsatz sind. Ihr Ziel ist es, die Pflegesituation für den Pflegenden und die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen zu ermöglichen oder zu erleichtern. Zu technischen Pflegehilfsmitteln gehören beispielsweise:

• PG 50: Pflegebetten und Zubehör wie Seitengitter, Bettverkürzungen, Bettgalgen, Pflegebett-Tische, Sitzhilfen, Pflegerollstühle, mobile Patienten-Lifter (z.B. Badewannenlifter), Drehscheiben
• PG 51: Waschsysteme (z.B. Duschstühle, Haarwaschbecken, Duschliegen, Duschwagen), Bettpfannen, wiederverwendbare Bettschutzeinlagen, Bettschutzauflagen, Urinflaschen
• PG 52: Hausnotrufsysteme
• PG 53: Lagerungsrollen, Lagerungskissen

Reparatur und Ersatzbeschaffung

Der Anspruch aus § 40 SGB XI umfasst nicht nur die Erstversorgung. Auch notwendige Änderungen, Reparaturen, Instandsetzungen bei Verschleiß sowie die Ersatzbeschaffung bei Unbrauchbarkeit oder Verlust zählen dazu. Erweiterungen oder Anpassungen sind in der Regel erforderlich, wenn der Patient aus der Hilfestellung „herauswächst“ oder, weil sie technisch veraltet ist.

2. Mittel zum Verbrauch (PG 54)

Dabei handelt es sich um Sachmittel, die der allgemeinen Hygiene dienen. Oder dem Schutz des Pflegebedürftigen und der Pflegeperson sowie der Erleichterung der häuslichen Pflege. Die meisten dieser Pflegehilfsmittel sind nur zum Einmalgebrauch. Sie sind nicht für den Wiedereinsatz geeignet und müssen daher regelmäßig neu gekauft werden. Die Pflegekassen erstatten folgende sechs Verbrauchsmittel:

• Saugende Bettschutzeinlagen
• Einmalhandschuhe und Fingerlinge
  
• Händedesinfektionsmittel
  
• Flächendesinfektionsmittel
  
• Schutzbekleidung und Schutzschürzen
  
• Mundschutz und Einmallätzchen
  

3. Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen

Darüber hinaus gewähren Pflegekassen finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen (§ 40 Abs. 4 SGB XI). Dazu gehören Umbaumaßnahmen in der Wohnung und/oder technische Hilfen im Haushalt. Für jede Maßnahme stellt die Pflegeversicherung bis zu 4.000 Euro zur Verfügung. Bei Wohngemeinschaften mit mehreren Pflegebedürftigen ist der Betrag auf maximal 16.000 Euro pro Maßnahme begrenzt. Der Zuschuss muss vor Durchführung bei der Pflegekasse beantragt und begutachtet werden.

Als Pflegebedürftiger mit anerkanntem Pflegegrad haben Sie Anspruch auf Pflegeleistungen. In der Regel übernimmt Ihre Pflegeversicherung dann auch die Kosten. Je nachdem, wie Sie pflegeversichert sind, ist der Träger Ihrer Pflegeversicherung entweder eine gesetzliche oder private Pflegekasse.

Sie zahlen maximal 25 Euro pro technischem Hilfsmittel dazu

Für technische Mittel (PG 50 bis 53) zahlen Pflegebedürftige ab dem 18. Lebensjahr im Regelfall einen Eigenanteil von zehn Prozent dazu, maximal jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel. Größere bzw. teurere technische Pflegehilfsmittel werden meist leihweise überlassen, sodass eine Zuzahlung entfällt.

Befreiung von Ihrer Zuzahlung

Die Pflegekasse kann Sie bei Erreichen der sogenannten „Belastungsgrenze“ ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Diese Grenze ist dann erreicht, wenn Ihr Eigenanteil für Pflegehilfsmittel zwei Prozent Ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt überschreitet.

Sobald Sie innerhalb eines Kalenderjahres Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen. Bewahren Sie alle Originalbelege und Rechnungen über Zuzahlungen auf. Nur wenn Sie nachweisen können, dass Ihre Kosten die Belastungsgrenze übersteigen, kann die Pflegekasse die Befreiung bewilligen.

40 Euro im Monat für Verbrauchshilfsmittel

Für zum Verbrauch bestimmte Mittel (PG 54) übernimmt die Pflegekasse bis zu 40 Euro pro Monat. Bei Anspruch auf Beihilfe (z.B. bei Beamten) erhalten Sie bis zu 20 Euro monatlich. Übersteigen Ihre Ausgaben für Einmalhandschuhe, Mundschutz und Co. diesen Festbetrag, zahlen Sie die Mehrkosten aus eigener Tasche.

Für die Kostenübernahme durch die Pflegekasse gibt es zwei Möglichkeiten: Sie können sich 40 Euro auszahlen lassen. In dem Fall erhalten Sie das Geld am Monatsanfang per Überweisung auf Ihr Konto. Oder Sie lassen sich die Kosten rückwirkend erstatten. Eine nachträgliche Kostenerstattung erfolgt allerdings nur nach Vorlage der Rechnungen. Das heißt: Sie sammeln alle Belege und reichen diese am Monatsende ein.

Sonderfall: Windeln

Obwohl Inkontinenzartikel wie Windeln, Windelhosen und Inkontinenzeinlagen – ähnlich wie die Produktgruppe 54 – zum Verbrauch gedacht sind, fallen sie nicht unter die pflegerischen Hilfsmittel. Für die Kostenübernahme ist somit auch nicht die Pflegekasse, sondern die Krankenkasse zuständig. Versicherte mit Inkontinenz können einen Zuschuss ihrer Krankenkasse für Inkontinenzmaterial erhalten – vorausgesetzt, sie haben ein entsprechendes Rezept vom Arzt.

Normalerweise fällt für jedes Hilfsmittel ein Eigenanteil von zehn Prozent an. Das sind mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro pro Hilfsmittel. Bei Inkontinenzhilfen wird hiervon eine Ausnahme gemacht: Für Windeln zahlen Sie maximal zehn Euro im Monat dazu.

Das bezahlen Sie aus eigener Tasche

Gegenstände und Geräte, die auch Menschen ohne Krankheit oder Behinderung nutzen, nennen Krankenkassen „Gegenstände des täglichen Lebens“. Dazu zählen unter anderem erhöhte (Senioren-)Betten, Komfortmatratzen und Alltagshilfen wie spezielle Essbestecke, Trinkbecher oder rutschfeste Matten. Sie können sie in Sanitätshäusern, im Einzelhandel oder im Internet kaufen. Obwohl diese Sachmittel zum Teil im Verzeichnis aufgeführt sind, haben sie keine eigene Hilfsmittelnummer. Daher entfällt für sie die Leistungspflicht der Krankenkassen. 

Inzwischen sind nicht nur Hygieneartikel und zum Verbrauch bestimmte Mittel in Apotheken, Sanitätshäusern und im Einzelhandel erhältlich, sondern zunehmend auch technische Hilfsmittel. Einmalhandschuhe, Desinfektionsspray und Inkontinenzeinlagen: Das finden Sie in praktisch jedem Drogeriemarkt. Wenn Sie sich selbst um die Anschaffung kümmern, müssen Sie vorab die Kostenübernahme dafür beantragen und zudem regelmäßig an Nachschub denken.

Bestellen und Pflegebox per Post erhalten

Es geht aber auch einfacher. Anstatt jeden Monat neu an die Beschaffung von Einmalhandschuhen, Desinfektionsmitteln und Co. zu denken, können Sie zum Verbrauch bestimmte Mittel bestellen und sich bequem nach Hause liefern lassen. Mögliche Anbieter sind Sanitätshäuser und Online-Dienstleister, die sich auf sogenannte Pflegeboxen spezialisiert haben, z.B. curabox. Neben der kostenlosen Lieferung übernimmt der Leistungserbringer auch die Abwicklung mit der Pflegekasse. Er kümmert sich um Antragsstellung sowie Abrechnung.

Was müssen Sie tun? Sie wählen eine auf Ihre Bedürfnisse zugeschnittene Box aus. Diese sollte so konzipiert sein, dass ihre Kosten die von der Pflegekasse genehmigte Pauschale von 40 Euro nicht übersteigen. Die Lieferung erfolgt nach Antragstellung automatisch in regelmäßigen Abständen, meist monatlich. In der Regel ist die Box jederzeit kündbar. Ändert sich Ihr Bedarf, können Sie Ihre Markenprodukte neu zusammenstellen und den Liefer-Turnus jederzeit ändern.

Anleitung: So lassen Sie die Pflegebox nach Hause liefern

1. Sie schicken das einmalig ausgefüllte Formular portofrei per Post an den Anbieter.
2. Der Anbieter kümmert sich für Sie um alle Formalitäten und lässt sich die Kostenübernahme von Ihrer Pflegekasse genehmigen.
3. Sie erhalten monatlich eine Pflegehilfsmittel Box mit dem Inhalt Ihrer Wahl kostenlos nach Hause geliefert und brauchen sich um nichts mehr zu kümmern.
4. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Lieferant und Pflegekasse.

Für Privatversicherte zu beachten

Die direkte Abrechnung mit der Pflegekasse durch den Dienstleister ist nur bei gesetzlich Versicherten möglich. Sind Sie privat pflegeversichert, schickt Ihnen der Leistungserbringer eine Rechnung für Ihr Pflegepaket. Diese reichen Sie wie gewohnt bei Ihrer privaten Pflegeversicherung ein.

Die Bewilligung ist nicht kompliziert. Allerdings ist der Antrag mit bürokratischem Aufwand verbunden. Zusätzlich verwirrt die enge Verzahnung zwischen gesetzlicher Kranken- und Pflegekasse. Deshalb ist nicht immer klar, wer in welchem Fall und für welche Bewilligung zuständig ist. Die Antragstellung erfolgt durch den Pflegeversicherten selbst oder einen von ihm Bevollmächtigten. Bei bereits anerkanntem Pflegegrad erfolgt die Genehmigung normalerweise innerhalb von vier Wochen.

Im Gegensatz zu klassischen Hilfsmitteln, welche die Krankenkasse nur mit ärztlicher Verordnung übernimmt, ist ein Rezept grundsätzlich nicht erforderlich. Eine schriftliche Stellungnahme des Arztes oder ein Rezept mit Begründung ist dennoch ratsam. So stellen Sie sicher, dass die Pflegekasse Ihren Antrag auf Kostenübernahme zeitnah bearbeitet – und bewilligt.

Bei Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch stellen Sie den Antrag in der Regel nur einmal, da Sie die Hilfsmittel meist regelmäßig benötigen. Prüfen Sie dennoch, ob die Laufzeit Ihres Antrags unbegrenzt ist oder nach einem Jahr abläuft. Bei einer jährlichen Beantragung sollten Sie rechtzeitig einen Folgeantrag stellen. Lehnt die Pflegekasse Ihren Antrag ab, können Sie innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen.

Mit diesen Dokumenten stellen Sie Ihren Antrag 

Ihr Antrag besteht aus einem Formular zur Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel (Anlage 4) und der Erklärung zum Erhalt von Pflegehilfsmitteln (Anlage 2). Vordrucke und Ausfüllhilfen finden Sie online oder auf Anfrage bei Ihrer Pflegekasse.

• Vor dem Kauf: Füllen Sie das Formular „Anlage 4 Pflegehilfsmittel“ aus und schicken Sie es unterschrieben an Ihre Pflegekasse. Auf Anlage 4 des Vordrucks geben Sie an, welche Verbrauchsmittel Sie monatlich benötigen. Möchten Sie später weniger, mehr oder andere Produkte beantragen, können Sie dies jederzeit nachträglich ändern.
• Nach Erhalt: Haben Sie Ihre Produkte erhalten, bestätigen Sie dies auf Anlage 2 des Vordrucks. Indem Sie das Formular „Anlage 2 Pflegehilfsmittel“ unterschrieben an Ihre Pflegekasse abschicken, leiten Sie die Abrechnung der Kosten in die Wege. Beachten Sie, dass Sie den Erhalt von Geräten und Sachmitteln aus den Produktgruppen 51 und 54 über getrennte Anlagen 2 bestätigen müssen.