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Arzt erläutert dem Patienten Kosten für einen Zahnersatz Festzuschuss

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Wie viel zahlt die Krankenkasse?

Festzuschuss für Zahnersatz

Kurz erklärt in 30 Sekunden
  • Für Zahnersatz wie beispielsweise Brücken, Kronen und Prothesen zahlt die gesetz­liche Kranken­kasse (GKV) einen Fest­zu­schuss für die Regel­ver­sorgung. Dieser beträgt 60 Prozent der bundes­deutschen Durchschnittskosten.
  • Mit einem lückenlos geführten Bonus­heft können Sie den Fest­zu­schuss nach fünf Jahren auf 70 und nach zehn Jahren auf 75 Prozent der Durch­schnitts­kosten erhöhen.
  • Mehrleistungen, die über die Regel­versorgung der GKV hinaus­gehen, müssen Patienten selbst zahlen. Mit einer Zahn­zusatz­versicherung (ZZV) lässt sich der Eigenanteil senken.
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Gut zu wissen
Sobald Zahnersatz wie beispielsweise eine Zahnbrücke, Zahnkrone oder Zahnprothese notwendig wird, fragen sich Patienten häufig, wie hoch die Kosten ausfallen: Wie viel müssen sie dafür selbst zahlen und was übernimmt die Krankenkasse?

Die Höhe des Eigenanteils ist vom Befund und der gewählten Versorgungsform ab­hängig. Grund­sätzlich ist für jeden Befund zunächst eine Regel­versorgung (Standard­therapie) vorgesehen. An dieser beteiligt sich die Kranken­kasse mit 60 Prozent der bundes­weiten Durch­schnitts­kosten. Alles, was über die Kassen­leistung hinaus­geht, zahlt der Patient aus eigener Tasche.

Welche Mehrkosten tatsächlich auf Sie zukommen, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Hier erfahren Sie, wie sich die gesetzliche Kranken­kasse an den Zahn­arzt­kosten beteiligt und wie Sie Ihren Eigenanteil senken können.

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Unterscheidung
Die Regelversorgung stellt eine Standard­therapie dar, welche von Zahn­ärzte­schaft und Kranken­kassen fest­gelegt wurde. Auf die Regel­versorgung haben alle gesetzlich Versicherten Anspruch. Sie muss zweck­mäßig, not­wendig, ausreichend und wirtschaftlich sein. Neben der Regel­ver­sorgung können Sie sich zudem zwischen gleich- und andersartiger Versorgung entscheiden.

Wünschen Sie einen gleichartigen Zahn­ersatz, dann beinhaltet dieser neben der Regel­versorgung noch zusätzliche Leistungen.

Wird zum Beispiel eine Metall­krone oder -brücke im Seiten­zahn­bereich keramisch verblendet, geht das über die reguläre Kassen­leistung hinaus. Der Zahn­arzt rechnet dann nur die Zusatz­kosten für die Verblendung privat ab, die eigentliche Versorgung durch Krone oder Brücke ist gesetzlich.

Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn Sie eine andere Versor­gungs­art als die Regel­versorgung wählen. Auch dann er­halten Sie den Fest­kosten­zuschuss der GKV.

Zum Beispiel: Sie lassen eine Einzel­zahn­lücke mit einem Zahnimplantat statt einer Brücke schließen. Die Abrechnung des Implantats erfolgt über die Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ). Bei größeren Zahn­lücken wählen Sie eine fest­sitzende Brücke statt einer herausnehmbaren Teilprothese.

Ratgeber
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Höhe des Festzuschusses
Seit Einführung des Festzuschusssystems für dummy Zahnersatz erhalten gesetzlich Kranken­versicherte von ihrer Kranken­kasse feste Zuschüsse für Kronen, Brücken und Prothesen. Unab­hängig von der Behandlungs­weise liegt der Fest­zu­schuss der GKV momentan bei 60 Prozent der Durch­schnitts­kosten der Regelversorgung.

Welche Zuschüsse die Krankenkasse zahlt, richtet sich nach dem individuellen zahn­medizinischen Befund, der den Zustand des gesamten Gebisses berück­sichtigt. Dazu steht Zahn­ärzten und Kranken­kassen ein offizieller Katalog (Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses) mit rund 50 Einzel­befunden zur Verfügung, die nach Befund­nummern kategorisiert sind. Jedem Befund wurde eine bestimmte Regel­versorgung zuge­wiesen und die Höhe des dazu­gehörigen Fest­zu­schusses fest­gelegt. Die Beträge werden jedes Jahr neu ermittelt und angepasst.

Im Festzuschuss-Katalog gelistet sind zum Beispiel Befunde wie die zahn­begrenzte Lücke im Front­zahn- oder Seiten­zahn­bereich, ein Rest­zahn­bestand bis zu drei Zähnen oder ein zahnloser Ober- oder Unter­kiefer. Nicht im Fest­zuschuss-Katalog gelistet sind sämtliche Leistungen rund um ein Implantat, wie zum Beispiel Supra­konstruktionen (= auf einem Implantat befestigter Zahn­ersatz, z. B. eine implantat­getragene Krone). Je nach "Gebiss­situation" kann sich der Gesamt­betrag, den der Patient von seiner Kasse erhält, aus verschiedenen Festzuschüssen zusammensetzen.

Damit Sie den Festzuschuss erhalten, erstellt Ihr Zahn­arzt einen Heil- und Kostenplan. Diesen legen Sie Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung zur Genehmigung vor. Er enthält alle wichtigen Angaben zu Befund, Regel­versorgung, Therapie­planung und Kosten. Ohne diesen Antrag erfolgt keine Kosten­beteiligung durch die Krankenkasse.

Patienten, die regelmäßig zur Vorsorge zum Zahnarzt gehen und dort ihr Bonus­heft abstempeln lassen, erhalten später von der Kranken­kasse einen höheren Zuschuss zum Zahn­ersatz. Der Fest­zuschuss steigt von 60 Prozent der Regel­versorgung auf ...

  • ... 70 Prozent bei einem über fünf Kalenderjahre lückenlos geführten Bonusheft.
  • ... 75 Prozent bei einem über zehn Jahre lückenlos geführten Bonusheft.

Diese Bonusregelung belohnt gewissen­hafte Patienten: Wer die Vorsorge­unter­suchungen regel­mäßig wahr­nimmt, senkt seinen Eigen­anteil beim Zahn­ersatz. In Sonder­fällen ist das einmalige Versäumen der jährlichen Kontroll­unter­suchung nicht bonus­schädigend. Voraus­setzung ist eine ausreichende Begründung gegen­über der Kranken­kasse, warum Sie die Zahn­vorsorge versäumt haben.

Bei der Berechnung des Festzuschusses für Zahnersatz können Gering­verdiener bis zu 100 Prozent der Kosten für die Regel­versorgung erhalten. Das heißt: Die gesetzliche Kranken­kasse über­nimmt die gesamten Kosten der Regel­versorgung. Diese Härte­fall­regelung greift immer dann, wenn der Patient unter einer bestimmten Einkommens­grenze liegt.

Einen Härtefall­antrag können Sie stellen, wenn Ihre monatlichen Brutto­einnahmen die Grenze nicht über­steigen. Aktuelle Informationen dazu finden Sie auf haufe.de.

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Aufschlüsselung
In der Tabelle "Festzuschuss für Zahnersatz" finden Sie drei Beispiele, die veran­schau­lichen, welche Regel­versorgung abhängig vom Befund vor­gesehen ist und in welcher Höhe (gerundet) die Kassen­leistung die tatsächlichen Behandlungskosten abdeckt.
 

Wischen um mehr anzuzeigen

Befund Regelversorgung Beispielhafte Kosten Festzuschuss der GKV Eigenanteil
Zahnbegrenzte Lücke, ein fehlender Zahn Metallische Brücke ca. 748 Euro ca. 445 Euro ca. 303 Euro
Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung, außerhalb des Verblendbereichs Metallische Vollkrone ca. 324 Euro ca. 195 Euro ca. 129 Euro
Große Lücken, keine Brückenversorgung mehr möglich Herausnehmbare Modellgussprothese mit Metallklammern ca. 764 Euro ca. 450 Euro ca. 314 Euro
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Absicherung
Wünschen Sie höherwertigen Zahnersatz, Zahnbehandlungen oder andere andere Zusatzleistungen, steigt Ihr Eigenanteil. Die Kostenbeteiligung der Krankenkasse bleibt immer gleich und geht nicht über den Zuschuss für die Regelversorgung hinaus.
 
Mit einer Zahnzusatzversicherung können Sie Ihren Eigenanteil senken. Was eine Zahnzusatzversicherung genau leistet, ist vom gewählten Tarif abhängig. Leistungsstarke Tarife übernehmen zusammen mit der gesetzlichen Krankenkasse zwischen 75 und 90 Prozent der Kosten, andere verdoppeln lediglich den Festzuschuss. Bestimmte Tarife erstatten sogar bis zu 100 Prozent der Zahnarztkosten. Bedenken Sie jedoch: Je höher der Erstattungssatz der Zahnzusatzversicherung, desto höher die monatlichen Beiträge.
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