Zahnärztin erstellt Kostenplan
Kostenvoranschlag beim Zahnarzt

Wie funktioniert der Heil- und Kostenplan für gesetzlich Versicherte?

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Kurz erklärt in 30 Sekunden
Überblick zu Behandlungskosten
  • Behandlungen mit Zahnersatz können sehr kostenintensiv sein. Mit einem Heil- und Kostenplan (HKP) erhalten Sie schon im Vorfeld einen Überblick, welche Behandlungskosten auf Sie zukommen.
  • Für die Erstellung des HKP nutzt Ihr Zahnarzt ein Standardformular.
  • Möchten Sie Leistungen Ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen, dient der HKP als Kostenvoranschlag. Dort listet Ihr Zahnarzt ausführlich die erforderlichen Behandlungsschritte und deren Kosten auf.
  • Zur Beantragung einer Kostenübernahme für Zahnersatz durch die gesetzliche Krankenkasse (GKV) ist ein Heil- und Kostenplan rechtlich vorgeschrieben. Dieser Befund stellt die Basis für den befundorientierten Festzuschuss dar.
  • Exkurs: Sind Sie privatversichert, gibt Ihr Versicherungsvertrag Aufschluss darüber, ob und wann ein HKP benötigt wird.
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Illustration einer Frau mit Infoblatt
Gut zu wissen
Illustration einer Frau mit Infoblatt

Vor Beginn einer Behandlung mit Zahnersatz muss der Zahnarzt immer einen HKP erstellen. Eine Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) ist ohne diesen nicht möglich. Der Heil- und Kostenplan stellt eine Art Kostenvoranschlag dar, in dem der aktuelle Befund, alle geplanten und erforderlichen zahnärztlichen Leistungen und die voraussichtlichen Material- sowie Laborkosten aufgeführt sind. Er ist grundsätzlich verbindlich

Zudem ist der Heil- und Kostenplan, welcher bei der GKV eingereicht werden muss, kostenfrei. Sobald auch privatzahnärztliche Leistungen erbracht werden, darf auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.

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Im Detail
Mann füllt einen Heil- und Kostenplan aus

Im Heil- und Kostenplan sind der aktuelle Zahnstatus, die Regelversorgung und die geplante Behandlung aufgeführt. Er dokumentiert zudem die anfallenden Gesamtkosten. Der HKP besteht aus ein bis zwei Seiten:

  1. Seite 1 ist für die Krankenkasse bestimmt. 
  2. Seite 2 ist für Sie als Patient vorgesehen und wird nur ausgefüllt, wenn Sie eine Behandlung außerhalb der Regelversorgung wünschen.
Mann füllt einen Heil- und Kostenplan aus
Im Überblick
  • Erklärung des Versicherten

    Neben den Feldern für die persönlichen Daten des Patienten, eine laufende Nummer (Lfd.-Nr.) und Stempel des Zahnarztes beginnt der Heil- und Kostenplan mit einer Erklärung des Versicherten.

    Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie...

    1. bei der genannten Krankenkasse versichert sind,
    2. über Art, Umfang und Kosten der Regel-, gleich- und andersartigen Versorgung sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort aufgeklärt worden sind und
    3. die Behandlung entsprechend des Kostenplans wünschen.
  • I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

    In Abschnitt I finden Sie die Abbildung eines Zahnschemas. Hier hält der Zahnarzt die Art der Versorgung fest.

    Der Abschnitt ist unterteilt in:

    1. TP = Therapieplanung
    2. R = Regelversorgung
    3. B = Befund

    Die Zeile B gibt Aufschluss über den Gebisszustand. Abkürzungen wie diese, aber auch sonstige Erläuterungen zum Befund und zur Behandlungsplanung sind im Heil- und Kostenplan aufgeschlüsselt. Fehlende Zähne werden zum Beispiel mit einem f gekennzeichnet. Fehlt ein Zahn wird in Zeile R die entsprechende Regelversorgung eingetragen – unabhängig davon, ob diese erfolgt oder eine privatzahnärztliche Leistung erbracht werden soll. Wählen Sie Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, wird auch die Zeile zur Therapieplanung ausgefüllt.

    Bei Wiederherstellungsmaßnahmen muss der Befund nicht ausgefüllt werden. Dafür gibt es ein freies Bemerkungsfeld und die Möglichkeit, die Art der Leistung anzukreuzen.

  • II. Befunde für Festzuschüsse

    Abschnitt II enthält die Nummer der jeweiligen Befunde für Festzuschüsse. Diese werden von der Krankenkasse zur späteren Berechnung genutzt. Für jede Behandlung ist dabei die Höhe der Kostenerstattung gesetzlich geregelt.
  • III. Kostenplanung

    Die Kostenplanung in Abschnitt III gibt Aufschluss über die geschätzten Gesamtkosten. Diese setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen.
  • IV. Zuschussfestsetzung

    In Abschnitt IV wird der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse ergänzt. Diese trägt an dieser Stelle alle Festzuschussbeträge sowie mögliche Bonusansprüche ein.
  • V. Rechnungsbeträge

    In Abschnitt V wird eingetragen, wie hoch die Gesamtkosten tatsächlich sind. Zudem wird der Gesamtzuschuss der Krankenkasse festgehalten. Die verbleibende Differenz wird Ihnen als Patient in Rechnung gestellt.
  • Abschluss der ersten Seite

    Am Ende der Seite wird vom Zahnarzt das Datum eingetragen, zu dem die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgt. Auch Herstellungsort und –land werden hier festgehalten. Die Erbringung der Leistung bestätigt er mit seiner Unterschrift. Des Weiteren gibt es ein Feld für Gutachter, falls Befund und Therapieplan überprüft werden müssen. Und die Anschrift des Versicherten wird notiert.
  • Anlage zum Heil- und Kostenplan

    Für Sie ist Seite 2 des Heil- und Kostenplans nur von Bedeutung, wenn Sie Leistungen wünschen, die von der Regelversorgung abweichen oder aber einen gleich- oder andersartigen Zahnersatz darstellen. 

    Auf dieser Seite werden nur Leistungen aufgeführt, die für den Patienten kostenpflichtig sind und deren Abrechnung entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte erfolgt. Dazu werden sämtliche Angaben von Seite 1 übernommen.

    Der letzte Abschnitt auf Seite 2 bildet noch einmal einen Vergleich zwischen Regelversorgung und Alternativbehandlung und dem jeweiligen Eigenanteil ab.

    Sie erteilen mit ihrer Unterschrift das Einverständnis zur geplanten Behandlung.

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Behandlungskosten

Die Behandlungskosten setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen. Für die Berechnung muss der Zahnarzt möglichst exakte Schätzungen vornehmen.

Das Zahnarzthonorar wird nach zwei unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen berechnet. Für Kassenleistungen erfolgt eine Abrechnung nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Die Abrechnung privater Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Zum Zahnarzthonorar kommen die Labor- und Materialkosten hinzu. Wie hoch diese ausfallen, zeigt sich erst nach der Fertigung.

Grundsätzlich gilt: Der Zahnarzt hat dem Patienten vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.

Tipp: Möchten Sie Privatleistungen in Anspruch nehmen, sollten Sie zudem nach dem Steigerungsfaktor fragen. Der sogenannte Einfachsatz wird üblicherweise um den Faktor 2,3 gesteigert. Damit werden durchschnittliche Leistungen abgedeckt. Erfolgt eine Berechnung mit einem höheren Faktor, muss durch den Zahnarzt eine schriftliche Begründung erfolgen. Zudem muss ab dem Faktor 3,5 eine gesonderte Vereinbarung über die Erhöhung getroffen werden, welcher Sie auch schriftlich zustimmen müssen.

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Illustration, Mann umarmt Vertreter, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen
Kostenübernahme
Illustration, Mann umarmt Vertreter, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen

An der Behandlung beteiligen sich gesetzliche Krankenkassen mit dem Festzuschuss. Dieser deckt 50 Prozent der durchschnittlichen Behandlungskosten ab, die für eine ausreichende sowie zweckmäßige und wirtschaftliche Zahnversorgung notwendig sind. Der Festzuschuss erhöht sich durch ein lückenlos geführtes Bonusheft um weitere 20 Prozent nach fünf Jahren und um 30 Prozent nach insgesamt zehn Jahren. Im Rahmen der Härtefallregelung (zum Beispiel bei nachgewiesenem Niedrigeinkommen) wird der Festzuschuss verdoppelt. 

Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst zahlen. Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung können Sie die Mehrkosten absichern. Je nach Tarif erfolgt eine Erstattung in unterschiedlicher Höhe.

Optimal abgesichert
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