- Behandlungen mit Zahnersatz können sehr kostenintensiv sein. Mit einem Heil- und Kostenplan (HKP) erhalten Sie bereits im Vorfeld einen Überblick, welche Behandlungskosten auf Sie zukommen.
- Für die Erstellung des HKP nutzt Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin ein Standardformular.
- Möchten Sie Leistungen Ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen, dient der HKP als Kostenvoranschlag. Darin listet Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin ausführlich die erforderlichen Behandlungsschritte und deren Kosten auf.
- Zur Beantragung einer Kostenübernahme für Zahnersatz durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Heil- und Kostenplan rechtlich vorgeschrieben. Der Befund stellt die Basis für den befundorientierten Festzuschuss dar.
- Exkurs: Sind Sie privat versichert, gibt Ihr Versicherungsvertrag Aufschluss darüber, ob und wann ein HKP benötigt wird.
Heil- und Kostenplan für gesetzlich Versicherte
Kostenvoranschlag beim Zahnarzt oder der Zahnärztin
Heil- und Kostenplan kurz erklärt
Gut zu wissen
Was ist ein Heil- und Kostenplan und wie lange ist er gültig?
Benötigen Sie Zahnersatz oder eine kostenintensive Zahnbehandlung, erstellt Ihre Zahnärztin bzw. Ihr Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen HKP. Ohne dieses Dokument ist eine Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) nicht möglich.
Der Heil- und Kostenplan stellt eine Art Kostenvoranschlag dar, in dem der aktuelle Befund, alle geplanten und erforderlichen zahnärztlichen Leistungen sowie die voraussichtlichen Material- und Laborkosten aufgeführt sind. Er ist grundsätzlich verbindlich. Ein Zurücktreten ist in manchen Fällen z.B. bei Wechsel des Zahnarztes oder der Zahnärztin möglich. Der neue Zahnarzt bzw. die neue Zahnärztin muss jedoch einen neuen Heil- und Kostenplan anfertigen, der erneut genehmigt werden muss.
Der Heil- und Kostenplan besitzt eine Gültigkeitsdauer von einem halben Jahr. Innerhalb dieses Zeitraums sollte die zahnärztliche Versorgung erfolgen. Verpassen Sie die Frist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung stellen.
Der Heil- und Kostenplan, den Sie bei der GKV einreichen, ist für Sie kostenfrei. Sobald privatzahnärztliche Leistungen erbracht werden, darf jedoch auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.
Im Detail verstehen
Wie ist der Heil- und Kostenplan für die GKV aufgebaut?
Im Heil- und Kostenplan sind der aktuelle Zahnstatus, die Regelversorgung und die geplante Behandlung aufgeführt. Er dokumentiert zudem die anfallenden Gesamtkosten.
Der HKP besteht aus ein bis zwei Seiten:
- Seite 1 ist für die Krankenkasse bestimmt.
- Seite 2 des Heil- und Kostenplanes wird nur ausgefüllt, wenn Sie eine Behandlung außerhalb der Regelversorgung wünschen. Auch dieses Formular wird von Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt ausgefüllt.
Im Überblick
Was beinhaltet der Heil- und Kostenplan?
Der Heil- und Kostenplan (HKP) stellt die voraussichtlichen Leistungen und entsprechenden Kosten für eine zahnmedizinische Behandlung detailliert dar. Neben den Daten des Patienten oder der Patientin (z.B. Name, Anschrift, Krankenversicherung) werden unter anderem der zahnärztliche Befund, der Behandlungsplan und eine vorläufige Kostenübersicht festgehalten. Zudem ist aus dem HKP ersichtlich, welche Leistungen die Krankenkasse übernimmt und welche Zusatzkosten nicht übernommen werden. Durch die Unterschriften von Patient:in und Zahnarzt bzw. Zahnärztin wird die Zustimmung zur geplanten Behandlung und den Kosten bestätigt.
Erklärung des Versicherten
Neben den Feldern für die persönlichen Daten des Patienten oder der Patientin, einer laufenden Nummer (Lfd.-Nr.) und Stempel des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin beginnt der Heil- und Kostenplan mit einer Erklärung der versicherten Person.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie...
I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
In Abschnitt I finden Sie ein Zahnschema. Mithilfe der Abbildung wird die Art der Versorgung festgehalten.
Der Abschnitt ist unterteilt in:
- TP = Therapieplanung
- R = Regelversorgung
- B = Befund
Zeile B gibt Aufschluss über den Gebisszustand. Abkürzungen wie diese, aber auch sonstige Erläuterungen zu Befund und Behandlungsplanung sind im Heil- und Kostenplan aufgeschlüsselt. Die vorliegenden Befunde vermerkt die Zahnmediziner:in mithilfe von Kürzeln im Dokument. Einige Beispiele:
- Ein Brückenglied erhält die Abkürzung "b".
- Ein nicht erhaltungswürdiger Zahn ist mit "x" gekennzeichnet.
- Eine erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe trägt das Kürzel "rw".
- Fehlende Zähne sind mit "f" gekennzeichnet.
Fehlt ein Zahn, wird in Zeile R die entsprechende Regelversorgung eingetragen – unabhängig davon, ob diese erfolgt oder eine privatzahnärztliche Leistung erbracht werden soll. Wählen Sie Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, wird auch die Zeile zur Therapieplanung ausgefüllt. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Sie sich für eine vollverblendete Zahnkrone im Unterkiefer oder eine vollkeramische Adhäsivbrücke im Schneidezahnbereich entscheiden.
Bei Wiederherstellungen, etwa einer beschädigten Keramik-Verblendung, Teleskopkrone, Prothese oder Suprakonstruktion (implantatgetragener Zahnersatz), muss der Befund nicht ausgefüllt werden. Dafür gibt es ein freies Bemerkungsfeld und die Möglichkeit, die Art der Leistung anzukreuzen.
II. Befunde für Festzuschüsse
Abschnitt II enthält die Nummer der jeweiligen Befunde für Festzuschüsse. Diese nutzt die Krankenkasse zur späteren Berechnung. Für jede Behandlung ist dabei die Höhe der Kostenerstattung gesetzlich geregelt.
III. Kostenplanung
Die Kostenplanung in Abschnitt III gibt Aufschluss über die geschätzten Gesamtkosten. Diese setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen.
IV. Zuschussfestsetzung
In Abschnitt IV wird der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse ergänzt. Diese trägt an dieser Stelle alle Festzuschussbeträge sowie mögliche Bonusansprüche ein.
V. Rechnungsbeträge
In Abschnitt V wird eingetragen, wie hoch die Gesamtkosten tatsächlich sind. Zudem wird der Gesamtzuschuss der Krankenkasse festgehalten. Die verbleibende Differenz wird Ihnen als Patient:in in Rechnung gestellt.
Abschluss der ersten Seite
Am Ende der Seite wird vom Zahnarzt oder der Zahnärztin das Datum eingetragen, zu dem die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgt. Auch Herstellungsort und -land werden hier festgehalten. Die Erbringung der Leistung bestätigt er mit seiner Unterschrift. Des Weiteren gibt es ein Feld für Gutachter:innen, falls Befund und Therapieplan überprüft werden müssen. Und die Anschrift der versicherten Person wird notiert.
Anlage zum Heil- und Kostenplan
Für Sie ist Seite 2 des Heil- und Kostenplans nur von Bedeutung, wenn Sie Leistungen wünschen, die von der Regelversorgung abweichen oder aber einen gleich- oder andersartigen Zahnersatz darstellen.
Auf dieser Seite werden nur Leistungen aufgeführt, die für die behandelte Person kostenpflichtig sind und deren Abrechnung entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte erfolgt. Dazu werden sämtliche Angaben von Seite 1 übernommen.
Der letzte Abschnitt auf Seite 2 bildet noch einmal einen Vergleich zwischen Regelversorgung und Alternativbehandlung und dem jeweiligen Eigenanteil ab.
Sie erteilen mit Ihrer Unterschrift das Einverständnis zur geplanten Behandlung.
Behandlungskosten
Wie berechnen sich die Kosten, die im Heil- und Kostenplan erfasst sind?
Die Behandlungskosten setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen. Für die Berechnung muss der Zahnarzt oder die Zahnärztin möglichst exakte Schätzungen vornehmen.
Das Zahnarzthonorar wird nach zwei unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen berechnet. Für Kassenleistungen erfolgt eine Abrechnung nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Die Abrechnung privater Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Der Steigerungsfaktor, mit welchem die GOZ-Gebühr angesetzt wird, bemisst sich nach dem Schwierigkeitsgrad der Behandlung. Zum Zahnarzthonorar kommen Labor- und Materialkosten hinzu. Wie hoch diese ausfallen, zeigt sich erst nach der Fertigung.
Grundsätzlich gilt: Die Zahnärztin hat dem Patienten vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag (KVA) des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten. Auf Verlangen der behandelten Person ist der KVA in Textform vorzulegen, sofern die Gesamtkosten voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.
Tipp: Möchten Sie Privatleistungen in Anspruch nehmen, sollten Sie nach dem Steigerungsfaktor fragen. Der sogenannte Einfachsatz wird üblicherweise um den Faktor 2,3 gesteigert. Damit werden durchschnittliche Leistungen abgedeckt. Erfolgt eine Berechnung mit einem höheren Faktor, muss durch den Zahnarzt oder die Zahnärztin eine schriftliche Begründung erfolgen. Zudem muss ab dem Faktor 3,5 eine gesonderte Vereinbarung über die Erhöhung getroffen werden, welcher Sie auch schriftlich zustimmen müssen.
Kostenübernahme
Was bezahlt die Krankenkasse?
An der Behandlung beteiligen sich gesetzlichen Krankenkassen mit dem Festzuschuss. Dieser deckt 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für jenen Zahnersatz ab, der für eine ausreichende sowie zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig ist.
Der Festzuschuss wird durch ein lückenlos geführtes Bonusheft um 10 Prozent nach 5 Jahren auf 70 Prozent und um weitere 5 Prozent nach insgesamt 10 Jahren auf 75 Prozent erhöht.
Im Rahmen der Härtefallregelung (zum Beispiel bei nachgewiesenem Niedrigeinkommen) wird der Festzuschuss von 60 Prozent durch weitere 40 Prozent auf 100 Prozent der bundesweiten Durchschnittskosten der Regelversorgung angehoben. Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst zahlen.
Tipp: Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung können Sie die Mehrkosten absichern. Je nach Tarif erfolgt eine Erstattung in unterschiedlicher Höhe.
Häufige Fragen
Was möchten Sie gerne wissen?
Wie reiche ich einen Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse ein?
Für eine anstehende Zahnbehandlung oder einen Zahnersatz erstellt Ihr Zahnarzt bzw. Ihre Zahnärztin einen Heil- und Kostenplan. Er oder sie reicht das ausgefüllte Dokument inklusive notwendiger Befunde und ggf. Bonusheft in der Regel digital bei Ihrer Krankenkasse ein. Alternativ senden Sie selbst alle erforderlichen Unterlagen postalisch an Ihre Krankenkasse oder reichen Sie direkt online ein. Bewahren Sie Kopien des Heil- und Kostenplans und aller Belege auf.
Kann die Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan ablehnen?
Ja, eine Ablehnung ist möglich, wenn die medizinische Notwendigkeit Ihres Heil- und Kostenplans nicht ersichtlich ist. Fehlende Informationen oder eine unklare Diagnose können ebenfalls zu einer Ablehnung führen. Ihr Versicherer prüft die Unterlagen sorgfältig und trifft eine Entscheidung anhand gesetzlicher Grundlagen. Bei Ablehnung Ihres Heil- und Kostenplans erhalten Sie eine schriftliche Begründung und ggf. mögliche Behandlungsalternativen. Im Anschluss können Sie Widerspruch einlegen oder den Plan gemeinsam mit Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin überarbeiten.
Ist ein Heil- und Kostenplan das gleiche wie ein Kostenvoranschlag?
Ein Heil- und Kostenplan geht über einen einfachen Kostenvoranschlag hinaus. Er enthält detaillierte Angaben zu Diagnosen, Behandlungen und voraussichtlichen Kosten. Zudem dient der Heil- und Kostenplan Krankenkassen als Basis, um die medizinische Notwendigkeit und Erstattungsfähigkeit der Behandlungskosten zu prüfen. Dagegen ist ein Kostenvoranschlag oft lediglich eine grobe Übersicht geplanter Leistungen. Für die Prüfung der Kostenübernahme konkreter Leisungen ist jedoch allein der Heil- und Kostenplan ausschlaggebend.
Wie lange dauert die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans?
Die Bearbeitungszeit Ihres Heil- und Kostenplans variiert je nach Krankenversicherung und Komplexität der geplanten Behandlungsmaßnahmen. Oft beträgt sie zwischen wenigen Tagen und mehreren Wochen. Eilige Fälle werden manchmal bevorzugt behandelt, etwa bei akuten Schmerzen. Bei Unklarheiten kann Ihre Krankenkasse zusätzliche Angaben von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin anfordern. Informieren Sie sich im Vorfeld direkt bei Ihrem Versicherungsanbieter über mögliche Fristen und Bearbeitungszeiträume.
Was muss ich selbst bezahlen bei einem Heil- und Kostenplan?
Die Krankenkasse übernimmt nur die Kosten für medizinisch notwendige und genehmigte Positionen in Ihrem Heil- und Kostenplan. Sind bestimmte Leistungen nicht vollständig erstattungsfähig, zahlen Sie Eigenanteile. Zusatzleistungen wie höherwertige Materialien verursachen oft zusätzliche Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden. Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin informiert Sie über mögliche Zuzahlungen und Wahlleistungen. Klären Sie die Höhe Ihrer Eigenbeteiligung in jedem Fall vorab, um böse Überraschungen zu vermeiden.
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