Zahnärztin erstellt Kostenplan
Kostenvoranschlag beim Zahnarzt

Wie funktioniert der Heil- und Kostenplan für gesetzlich Versicherte?

Kurz erklärt in 30 Sekunden
  • Behandlungen mit Zahnersatz können sehr kostenintensiv sein. Mit einem Heil- und Kostenplan (HKP) erhalten Sie bereits im Vorfeld einen Überblick, welche Behandlungskosten auf Sie zukommen.
  • Für die Erstellung des HKP nutzt Ihr Zahnarzt ein Standardformular.
  • Möchten Sie Leistungen Ihrer Krankenkasse in Anspruch nehmen, dient der HKP als Kostenvoranschlag. Darin listet Ihr Zahnarzt ausführlich die erforderlichen Behandlungsschritte und deren Kosten auf.
  • Zur Beantragung einer Kostenübernahme für Zahnersatz durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Heil- und Kostenplan rechtlich vorgeschrieben. Der Befund stellt die Basis für den befundorientierten Festzuschuss dar.
  • Exkurs: Sind Sie privat versichert, gibt Ihr Versicherungsvertrag Aufschluss darüber, ob und wann ein HKP benötigt wird.
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Illustration Info: Gut zu wissen
Gut zu wissen
Illustration Info: Gut zu wissen

Benötigen Sie Zahnersatz oder eine kostenintensive Zahnbehandlung, erstellt Ihr Zahnarzt vor Behandlungsbeginn einen HKP. Ohne dieses Dokument ist eine Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) nicht möglich. Der Heil- und Kostenplan stellt eine Art Kostenvoranschlag dar, in dem der aktuelle Befund, alle geplanten und erforderlichen zahnärztlichen Leistungen sowie die voraussichtlichen Material- und Laborkosten aufgeführt sind. Er ist grundsätzlich verbindlich.

Der Heil- und Kostenplan besitzt eine Gültigkeitsdauer von einem halben Jahr. Innerhalb dieses Zeitraums sollte die zahnärztliche Versorgung erfolgen. Verpassen Sie die Frist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung stellen.

Der Heil- und Kostenplan, den Sie bei der GKV einreichen, ist für Sie kostenfrei. Sobald privatzahnärztliche Leistungen erbracht werden, darf jedoch auch die Erstellung eines Heil- und Kostenplanes entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.

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Im Detail
Hand füllt Heil- und Kostenplan mit Kugelschreiber aus

Im Heil- und Kostenplan sind der aktuelle Zahnstatus, die Regelversorgung und die geplante Behandlung aufgeführt. Er dokumentiert zudem die anfallenden Gesamtkosten. Der HKP besteht aus ein bis zwei Seiten:

  1. Seite 1 ist für die Krankenkasse bestimmt.
  2. Seite 2 des Heil- und Kostenplanes wird nur ausgefüllt, wenn Sie eine Behandlung außerhalb der Regelversorgung wünschen. Auch dieses Formular wird von Ihrem Zahnarzt ausgefüllt.
Hand füllt Heil- und Kostenplan mit Kugelschreiber aus
Im Überblick
  • Erklärung des Versicherten

    Neben den Feldern für die persönlichen Daten des Patienten, einer laufenden Nummer (Lfd.-Nr.) und Stempel des Zahnarztes beginnt der Heil- und Kostenplan mit einer Erklärung des Versicherten.

    Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie...

    1. bei der genannten Krankenkasse versichert sind,
    2. über Art, Umfang und Kosten der Regel-, gleich- und andersartigen Versorgung sowie über den voraussichtlichen Herstellungsort aufgeklärt worden sind und
    3. die Behandlung entsprechend des Kostenplans wünschen.
  • I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

    In Abschnitt I finden Sie ein Zahnschema. Mithilfe der Abbildung hält der Zahnarzt die Art der Versorgung fest.

    Der Abschnitt ist unterteilt in:

    1. TP = Therapieplanung
    2. R = Regelversorgung
    3. B = Befund

    Zeile B gibt Aufschluss über den Gebisszustand. Abkürzungen wie diese, aber auch sonstige Erläuterungen zu Befund und Behandlungsplanung sind im Heil- und Kostenplan aufgeschlüsselt. Die vorliegenden Befunde vermerkt der Zahnmediziner mithilfe von Kürzeln im Dokument. Einige Beispiele:

    • Ein Brückenglied erhält die Abkürzung "b".
    • Ein nicht erhaltungswürdiger Zahn ist mit "x" gekennzeichnet.
    • Eine erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe trägt das Kürzel "rw".
    • Fehlende Zähne sind mit "f" gekennzeichnet.

    Fehlt ein Zahn, wird in Zeile R die entsprechende Regelversorgung eingetragen – unabhängig davon, ob diese erfolgt oder eine privatzahnärztliche Leistung erbracht werden soll. Wählen Sie Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, wird auch die Zeile zur Therapieplanung ausgefüllt. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Sie sich für eine vollverblendete Zahnkrone im Unterkiefer oder eine vollkeramische Adhäsivbrücke im Schneidezahnbereich entscheiden.

    Bei Wiederherstellungen, etwa einer beschädigten Keramik-Verblendung, Teleskopkrone, Prothese oder Suprakonstruktion (implantatgetragener Zahnersatz), muss der Befund nicht ausgefüllt werden. Dafür gibt es ein freies Bemerkungsfeld und die Möglichkeit, die Art der Leistung anzukreuzen.

  • II. Befunde für Festzuschüsse

    Abschnitt II enthält die Nummer der jeweiligen Befunde für Festzuschüsse. Diese nutzt die Krankenkasse zur späteren Berechnung. Für jede Behandlung ist dabei die Höhe der Kostenerstattung gesetzlich geregelt.
  • III. Kostenplanung

    Die Kostenplanung in Abschnitt III gibt Aufschluss über die geschätzten Gesamtkosten. Diese setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen.
  • IV. Zuschussfestsetzung

    In Abschnitt IV wird der Heil- und Kostenplan von der Krankenkasse ergänzt. Diese trägt an dieser Stelle alle Festzuschussbeträge sowie mögliche Bonusansprüche ein.
  • V. Rechnungsbeträge

    In Abschnitt V wird eingetragen, wie hoch die Gesamtkosten tatsächlich sind. Zudem wird der Gesamtzuschuss der Krankenkasse festgehalten. Die verbleibende Differenz wird Ihnen als Patient in Rechnung gestellt.
  • Abschluss der ersten Seite

    Am Ende der Seite wird vom Zahnarzt das Datum eingetragen, zu dem die Eingliederung des Zahnersatzes erfolgt. Auch Herstellungsort und -land werden hier festgehalten. Die Erbringung der Leistung bestätigt er mit seiner Unterschrift. Des Weiteren gibt es ein Feld für Gutachter, falls Befund und Therapieplan überprüft werden müssen. Und die Anschrift des Versicherten wird notiert.
  • Anlage zum Heil- und Kostenplan

    Für Sie ist Seite 2 des Heil- und Kostenplans nur von Bedeutung, wenn Sie Leistungen wünschen, die von der Regelversorgung abweichen oder aber einen gleich- oder andersartigen Zahnersatz darstellen. 

    Auf dieser Seite werden nur Leistungen aufgeführt, die für den Patienten kostenpflichtig sind und deren Abrechnung entsprechend der Gebührenordnung für Zahnärzte erfolgt. Dazu werden sämtliche Angaben von Seite 1 übernommen.

    Der letzte Abschnitt auf Seite 2 bildet noch einmal einen Vergleich zwischen Regelversorgung und Alternativbehandlung und dem jeweiligen Eigenanteil ab.

    Sie erteilen mit Ihrer Unterschrift das Einverständnis zur geplanten Behandlung.

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Behandlungskosten

Die Behandlungskosten setzen sich aus dem Zahnarzthonorar sowie den Labor- und Materialkosten zusammen. Für die Berechnung muss der Zahnarzt möglichst exakte Schätzungen vornehmen.

Das Zahnarzthonorar wird nach zwei unterschiedlichen Gebührenverzeichnissen berechnet. Für Kassenleistungen erfolgt eine Abrechnung nach dem Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Die Abrechnung privater Leistungen erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Der Steigerungsfaktor, mit welchem die GOZ-Gebühr angesetzt wird, bemisst sich nach dem Schwierigkeitsgrad der Behandlung. Zum Zahnarzthonorar kommen Labor- und Materialkosten hinzu. Wie hoch diese ausfallen, zeigt sich erst nach der Fertigung.

Grundsätzlich gilt: Der Zahnarzt hat dem Patienten vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten. Auf Verlangen des Patienten ist der KVA in Textform vorzulegen, sofern die Gesamtkosten voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.

Tipp: Möchten Sie Privatleistungen in Anspruch nehmen, sollten Sie nach dem Steigerungsfaktor fragen. Der sogenannte Einfachsatz wird üblicherweise um den Faktor 2,3 gesteigert. Damit werden durchschnittliche Leistungen abgedeckt. Erfolgt eine Berechnung mit einem höheren Faktor, muss durch den Zahnarzt eine schriftliche Begründung erfolgen. Zudem muss ab dem Faktor 3,5 eine gesonderte Vereinbarung über die Erhöhung getroffen werden, welcher Sie auch schriftlich zustimmen müssen.

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Illustration: Mann legt seinen Arm um einen Mann mit Anzug und Krawatte, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen
Kostenübernahme
Illustration: Mann legt seinen Arm um einen Mann mit Anzug und Krawatte, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen

An der Behandlung beteiligen sich gesetzlichen Krankenkassen mit dem Festzuschuss. Dieser deckt 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für jenen Zahnersatz ab, der für eine ausreichende sowie zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig ist. Der Festzuschuss wird durch ein lückenlos geführtes Bonusheft um 10 Prozent nach 5 Jahren auf 70 Prozent und um weitere 5 Prozent nach insgesamt 10 Jahren auf 75 Prozent erhöht.

Im Rahmen der Härtefallregelung (zum Beispiel bei nachgewiesenem Niedrigeinkommen) wird der Festzuschuss von 60 Prozent durch weitere 40 Prozent auf 100 Prozent der bundesweiten Durchschnittskosten der Regelversorgung angehoben.

Leistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst zahlen. Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung können Sie die Mehrkosten absichern. Je nach Tarif erfolgt eine Erstattung in unterschiedlicher Höhe.

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