Zahnärztin erstellt Kostenplan
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Kostenvoranschlag beim Zahnarzt

Heil- und Kosten­plan für gesetzlich Versicherte 

Kurz erklärt in 30 Sekunden
  • Behandlungen mit Zahn­ersatz können sehr kosten­intensiv sein. Mit einem Heil- und Kosten­plan (HKP) erhalten Sie bereits im Vorfeld einen Über­blick, welche Behand­lungs­kosten auf Sie zukommen.
  • Für die Erstellung des HKP nutzt Ihr Zahn­arzt ein Standardformular.
  • Möchten Sie Leistungen Ihrer Kranken­kasse in Anspruch nehmen, dient der HKP als Kosten­vor­anschlag. Darin listet Ihr Zahn­arzt ausführlich die erforderlichen Behand­lungs­schritte und deren Kosten auf.
  • Zur Beantragung einer Kosten­über­nahme für Zahn­ersatz durch die gesetzliche Kranken­versicherung (GKV) ist ein Heil- und Kosten­plan rechtlich vorge­schrieben. Der Befund stellt die Basis für den befund­orientierten Fest­zuschuss dar.
  • Exkurs: Sind Sie privat versichert, gibt Ihr Versicherungs­vertrag Aufschluss darüber, ob und wann ein HKP benötigt wird.
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Gut zu wissen
Benötigen Sie Zahnersatz oder eine kosten­intensive Zahnbehandlung, erstellt Ihr Zahn­arzt vor Behand­lungs­beginn einen HKP. Ohne dieses Dokument ist eine Abrechnung mit der gesetz­lichen Kranken­kasse (GKV) nicht möglich.
Illustration Info: Gut zu wissen

Der Heil- und Kosten­plan stellt eine Art Kosten­vor­anschlag dar, in dem der aktuelle Befund, alle geplanten und erforder­lichen zahn­ärztlichen Leistungen sowie die voraus­sichtlichen Material- und Labor­kosten auf­ge­führt sind. Er ist grund­sätzlich verbindlich. Ein Zurück­treten ist in manchen Fällen z.B. bei Wechsel des Zahn­arztes möglich. Der neue Zahn­arzt muss jedoch einen neuen Heil- und Kosten­plan anfertigen, der erneut genehmigt werden muss.

Der Heil- und Kosten­plan besitzt eine Gültig­keits­dauer von einem halben Jahr. Inner­halb dieses Zeit­raums sollte die zahn­ärztliche Versorgung erfolgen. Verpassen Sie die Frist, können Sie bei Ihrer Kranken­kasse einen Antrag auf Verlängerung stellen.

Der Heil- und Kosten­plan, den Sie bei der GKV einreichen, ist für Sie kosten­frei. Sobald privat­zahn­ärztliche Leistungen erbracht werden, darf jedoch auch die Erstellung eines Heil- und Kosten­planes entsprechend der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ) berechnet werden.

Illustration Info: Gut zu wissen
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Im Detail verstehen
Im Heil- und Kostenplan sind der aktuelle Zahnstatus, die Regelversorgung und die geplante Behandlung aufgeführt. Er dokumentiert zudem die anfallenden Gesamtkosten.
Hand füllt Heil- und Kostenplan mit Kugelschreiber aus

Der HKP besteht aus ein bis zwei Seiten:

  • Seite 1 ist für die Krankenkasse bestimmt.
  • Seite 2 des Heil- und Kosten­planes wird nur ausge­füllt, wenn Sie eine Behand­lung außer­halb der Regel­versorgung wünschen. Auch dieses Formular wird von Ihrem Zahnarzt ausgefüllt.
Im Überblick
  • Erklärung des Versicherten

    Neben den Feldern für die persönlichen Daten des Patienten, einer laufenden Nummer (Lfd.-Nr.) und Stempel des Zahn­arztes beginnt der Heil- und Kosten­plan mit einer Erklärung des Versicherten.

    Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie...

    • bei der genannten Kranken­kasse versichert sind,
    • über Art, Umfang und Kosten der Regel-, gleich- und anders­artigen Versorgung sowie über den voraus­sicht­lichen Herstellungs­ort aufge­klärt worden sind und
    • die Behandlung entsprechend des Kosten­plans wünschen.
  • I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan

    In Abschnitt I finden Sie ein Zahn­schema. Mithilfe der Abbildung hält der Zahn­arzt die Art der Versorgung fest.

    Der Abschnitt ist unterteilt in:

    1. TP = Therapieplanung
    2. R = Regelversorgung
    3. B = Befund

    Zeile B gibt Aufschluss über den Gebiss­zustand. Abkürzungen wie diese, aber auch sonstige Erläuterungen zu Befund und Behand­lungs­planung sind im Heil- und Kosten­plan auf­ge­schlüsselt. Die vor­liegenden Befunde vermerkt der Zahn­mediziner mithilfe von Kürzeln im Dokument. Einige Beispiele:

    • Ein Brückenglied erhält die Abkürzung "b".
    • Ein nicht erhaltungs­würdiger Zahn ist mit "x" gekennzeichnet.
    • Eine erneuerungs­bedürftige Wurzel­stift­kappe trägt das Kürzel "rw".
    • Fehlende Zähne sind mit "f" gekennzeichnet.

    Fehlt ein Zahn, wird in Zeile R die entsprechende Regel­versorgung einge­tragen – unab­hängig davon, ob diese erfolgt oder eine privat­zahn­ärztliche Leistung erbracht werden soll. Wählen Sie Leistungen, die über die Regel­versorgung hinaus­gehen, wird auch die Zeile zur Therapie­planung ausge­füllt. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn Sie sich für eine voll­verblendete Zahnkrone im Unter­kiefer oder eine voll­keramische Adhäsiv­brücke im Schneide­zahn­bereich entscheiden.

    Bei Wieder­her­stellungen, etwa einer beschädigten Keramik-Verblendung, Teleskop­krone, Prothese oder Supra­konstruktion (implantat­getragener Zahn­ersatz), muss der Befund nicht ausge­füllt werden. Dafür gibt es ein freies Bemerkungs­feld und die Möglich­keit, die Art der Leistung anzukreuzen.

  • II. Befunde für Festzuschüsse

    Abschnitt II enthält die Nummer der jeweiligen Befunde für Fest­zu­schüsse. Diese nutzt die Kranken­kasse zur späteren Berechnung. Für jede Behand­lung ist dabei die Höhe der Kosten­erstattung gesetzlich geregelt.
  • III. Kostenplanung

    Die Kostenplanung in Abschnitt III gibt Auf­schluss über die geschätzten Gesamt­kosten. Diese setzen sich aus dem Zahn­arzt­honorar sowie den Labor- und Material­kosten zusammen.
  • IV. Zuschussfestsetzung

    In Abschnitt IV wird der Heil- und Kosten­plan von der Kranken­kasse ergänzt. Diese trägt an dieser Stelle alle Fest­zu­schuss­beträge sowie mögliche Bonus­an­sprüche ein.
  • V. Rechnungsbeträge

    In Abschnitt V wird einge­tragen, wie hoch die Gesamt­kosten tatsächlich sind. Zudem wird der Gesamt­zu­schuss der Kranken­kasse fest­ge­halten. Die verbleibende Differenz wird Ihnen als Patient in Rechnung gestellt.
  • Abschluss der ersten Seite

    Am Ende der Seite wird vom Zahnarzt das Datum einge­tragen, zu dem die Ein­glied­erung des Zahn­ersatzes erfolgt. Auch Herstellungs­ort und -land werden hier fest­ge­halten. Die Erbringung der Leistung bestätigt er mit seiner Unter­schrift. Des Weiteren gibt es ein Feld für Gut­achter, falls Befund und Therapie­plan über­prüft werden müssen. Und die Anschrift des Versicherten wird notiert.
  • Anlage zum Heil- und Kostenplan

    Für Sie ist Seite 2 des Heil- und Kosten­plans nur von Bedeutung, wenn Sie Leistungen wünschen, die von der Regel­ver­sorgung ab­weichen oder aber einen gleich- oder anders­artigen Zahn­ersatz darstellen.

    Auf dieser Seite werden nur Leistungen aufgeführt, die für den Patienten kosten­pflichtig sind und deren Abrechnung entsprechend der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte erfolgt. Dazu werden sämtliche Angaben von Seite 1 übernommen.

    Der letzte Abschnitt auf Seite 2 bildet noch einmal einen Vergleich zwischen Regel­ver­sorgung und Alternativ­behand­lung und dem jeweiligen Eigenanteil ab.

    Sie erteilen mit Ihrer Unter­schrift das Ein­verständnis zur geplanten Behandlung.

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Behandlungskosten
Die Behandlungskosten setzen sich aus dem Zahn­arzt­honorar sowie den Labor- und Material­kosten zusammen. Für die Berechnung muss der Zahnarzt möglichst exakte Schätzungen vornehmen.

Das Zahnarzthonorar wird nach zwei unters­chied­lichen Gebühren­verzeichnissen berechnet. Für Kassen­leistungen erfolgt eine Abrechnung nach dem Bewertungs­maß­stab für zahn­ärztliche Leistungen (BEMA). Die Abrechnung privater Leistungen erfolgt nach der Gebühren­ordnung für Zahn­ärzte (GOZ). Der Steigerungs­faktor, mit welchem die GOZ-Gebühr angesetzt wird, bemisst sich nach dem Schwierig­keits­grad der Behandlung. Zum Zahn­arzt­honorar kommen Labor- und Material­kosten hinzu. Wie hoch diese ausfallen, zeigt sich erst nach der Fertigung.

Grundsätzlich gilt: Der Zahn­arzt hat dem Patienten vor der Behand­lung einen Kosten­vor­anschlag (KVA) des gewerb­lichen oder des praxis­eigenen Labors über die voraus­sichtlich entstehenden Kosten für zahn­technische Leistungen anzu­bieten. Auf Verlangen des Patienten ist der KVA in Text­form vorzu­legen, sofern die Gesamt­kosten voraus­sichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten.

Tipp: Möchten Sie Privat­leistungen in Anspruch nehmen, sollten Sie nach dem Steigerungs­faktor fragen. Der sogenannte Einfach­satz wird üblicher­weise um den Faktor 2,3 gesteigert. Damit werden durch­schnittliche Leistungen abge­deckt. Erfolgt eine Berechnung mit einem höheren Faktor, muss durch den Zahn­arzt eine schrift­liche Begründung erfolgen. Zudem muss ab dem Faktor 3,5 eine gesonderte Verein­barung über die Erhöhung getroffen werden, welcher Sie auch schriftlich zustimmen müssen.

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Kostenübernahme
An der Behandlung beteiligen sich gesetzlichen Krankenkassen mit dem Festzuschuss. Dieser deckt 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für jenen Zahnersatz ab, der für eine ausreichende sowie zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung notwendig ist.
Illustration: Mann legt seinen Arm um einen Mann mit Anzug und Krawatte, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen
Illustration: Mann legt seinen Arm um einen Mann mit Anzug und Krawatte, vor den beiden Personen liegt ein Stapel Münzen

Der Festzuschuss wird durch ein lücken­los geführtes Bonus­heft um 10 Prozent nach 5 Jahren auf 70 Prozent und um weitere 5 Prozent nach insgesamt 10 Jahren auf 75 Prozent erhöht.

Im Rahmen der Härte­fall­regelung (zum Beispiel bei nach­gewiesenem Niedrig­ein­kommen) wird der Fest­zu­schuss von 60 Prozent durch weitere 40 Prozent auf 100 Prozent der bundes­weiten Durch­schnitts­kosten der Regel­ver­sorgung angehoben.

Leistungen, die über die Regel­ver­sorgung hinaus­gehen, müssen Sie selbst zahlen. Mit einer privaten Zahnzusatzversicherung können Sie die Mehr­kosten absichern. Je nach Tarif erfolgt eine Erstattung in unter­schiedlicher Höhe. Tipp: Mit den Allianz MeinZahnschutz-Tarifen können die Mehrkosten bis zu 100 Prozent abgesichert werden.

Zu beachten sind dabei die tarifliche Zahnstaffel und die Gebührenordnung. Die Allianz zahlt bis zu den Höchstsätzen laut Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) / für Ärzte (GOÄ).

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