So geht's

Zahnersatz über die Krankenkasse erhalten

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Kurz erklärt in 30 Sekunden
Was übernimmt die Krankenkasse für Zahnersatz?
  • Sie haben eine Zahnlücke und würden den fehlenden Zahn gerne ersetzen, fürchten sich aber vor den Kosten? Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich mit dem sog. Festzuschuss an den Kosten. Der Festzuschuss deckt 50 % der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab.
  • Als Zahnersatz werden alle Maßnahmen bezeichnet, die Ihre Zähne ersetzen. Zum Beispiel Implantate, Kronen, Brücken, Inlays oder Prothesen. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Zahnersatz nicht vollständig.
  • Die Krankenkasse übernimmt durch den Festzuschuss die Hälfte der Kosten für die Regelversorgung.
  • Eine Zahnzusatzversicherung kommt je nach Tarif auch bei privatärztlicher, höherwertiger Versorgung mit Zahnersatz für einen Großteil der Kosten auf.
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Festzuschuss & Regelversorgung

Grundsätzlich bezahlt die gesetzliche Krankenversicherung den Festzuschuss zur sogenannten Regelversorgung bei Zahnersatz.

Unter einer Regelversorgung ist der als zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich und notwendig angesehene Zahnersatz für den jeweiligen Gebisszustand gemeint.

Was ist der Festzuschuss?

Beim Zahnersatz zahlen Krankenkassen einen sogenannten Festzuschuss für die Behandlung. Dieser Festzuschuss deckt 50 Prozent der Regelversorgung.

Beispiel: Angenommen die Regelversorgung würde 927,82 Euro kosten, dann würde diese mit 463,91 Euro von der gesetzlichen Krankenkasse bezuschusst werden. Sie würden somit 463,91 Euro selbst bezahlen. Eine ästhetischere und teurere Versorgung für einen fehlenden Zahn könnte hingegen aus einem Implantat mit Krone bestehen. Die  Mehrkosten müssten Sie selber tragen.

Die Höhe des Festzuschusses ist immer von dem jeweiligen Befund abhängig. Für jeden Befund gibt es eine festgesetzte Regelversorgung. Von dieser Behandlung zahlt die Krankenkasse dann die Hälfte (also 50 Prozent) – den Festzuschuss. Die Krankenkasse zahlt immer nur 50 Prozent der Kosten der festgesetzten Regelversorgung, egal für welchen Zahnersatz Sie sich entscheiden.

Das heißt: Kostet die Regelversorgung für Ihren Zahnersatz beispielsweise 600 Euro und Sie bevorzugen eine andere Behandlungsmethode für 975 Euro, dann zahlt Ihre Krankenkasse 300 Euro davon. Die restliche Summe müssen Sie selbst bezahlen. Mit einer Zahnzusatzversicherung lässt sich dieser Eigenanteil je nach Tarif senken.

Was deckt die Regelversorgung?

Die Behandlung, welche von der gesetzlichen Krankenversicherung für Prothesen, Brücken oder Kronen übernommen wird, bezeichnet man als Regelversorgung. Auf diese Versorgungen haben Sie gesetzlichen Anspruch. 

Bei der Regelversorgung werden Aspekte wie Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit in den Vordergrund gestellt.

Möchten Sie gerne höherwertigen bzw. andersartigen Zahnersatz erhalten, kann sich eine Zahnzusatzversicherung für Sie lohnen. Sie senkt den Eigenanteil je nach Tarif bis zu 90 Prozent. Wie viel von der gesetzlichen Krankenkasse für Zahnersatz bezahlt wird, entnehmen Sie bitte unserem Ratgeber zum Thema „Zahnersatz: Kosten im Überblick“.

Was ist ein Heil- und Kostenplan?

Vor jeder Behandlung mit Zahnersatz muss Ihr Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan erstellen. Dies ist für alle gesetzlich Versicherten rechtlich festgesetzt. Auf der ersten Seite des Formulars werden der Befund, die geplante Behandlung, und die Kassenleistung von Ihrem Arzt eingetragen. Außerdem wird dort der Herstellungsort Ihres Zahnersatzes vermerkt, sofern er im Ausland produziert wird.

Anlage zum Heil- und Kostenplan: Auf einer weiteren Seite, der sogenannten „Anlage zum Heil- und Kostenplan“, werden geplante Versorgungen eingetragen, die über die Regelversorgung hinausgehen. Neben der Behandlung werden hier auch der voraussichtliche Eigenanteil und das privatärztliche Honorar aufgenommen.

Der Heil- und Kostenplan wird dann von Ihrem Zahnarzt oder Ihnen bei der gesetzlichen Krankenkasse eingereicht, wenn möglich mit dem lückenlosen Bonusheft. Ihre Krankenkasse checkt den Heil- und Kostenplan und schaut, ob alle Voraussetzungen für die (anteilige) Kostenübernahme erfüllt sind und legt den Festzuschuss für Ihre Behandlung fest. Ein Heil- und Kostenplan gilt ein halbes Jahr, danach müssen Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Verlängerung stellen oder einen neuen Heil- und Kostenplan einreichen.

Gut zu wissen: Mit dem Heil- und Kostenplan geben Sie Ihr Einverständnis für eine Versorgung mit Privatleistungen. Außerdem stellt ein Heil- und Kostenplan eine unverbindliche Schätzung der zu erwartenden Kosten für vermutlich entstehende Kosten dar. Wenn absehbar ist, dass die Kosten während der Behandlung mehr als 15 Prozent über den geschätzten Kosten liegen, muss Ihr Zahnarzt Sie umgehend darüber informieren. 
Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung und möchten wissen, wie Sie dann am besten bei einer Kostenerstattung für Ihren Zahnersatz vorgehen, informieren Sie sich gern in unserem Ratgeber zur nachträglichen Zahnzusatzversicherung.

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Ihr Anspruch auf Zuschuss-Erhöhung
Allianz - Zahnersatz: Bonusheft auf Kalender

Sie können den Festzuschuss der gesetzlichen Krankenversicherung für Ihre Behandlung aber auch erhöhen. Zum Beispiel:

  • wenn Sie Ihr Bonusheft lückenlos geführt haben oder
  • berechtigt sind, einen individuellen Härtefall zu beantrage
    (nähere Infos zur Härtefall-Regelung finden Sie im nachfolgenden Abschnitt).

Wie Sie mit dem Bonusheft Ihren Zuschuss erhöhen

Sind Sie gesetzlich krankenversichert, haben Sie einen Anspruch auf ein Bonusheft. Sofern Sie noch keines besitzen, sollten Sie sich beim nächsten Zahnarztbesuch unbedingt darum kümmern, denn: Mit dem Bonusheft können Sie bares Geld sparen, weil Sie damit Ihren Festzuschuss erhöhen können. Ihre bisherigen regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen können Sie vom Zahnarzt auch nachtragen lassen

Ein lückenlos geführtes Bonusheft über einen Zeitraum von fünf Jahren erhöht den Festzuschuss um 20 Prozent. Sind die Kontrollen beim Zahnarzt sogar zehn Jahre lückenlos dokumentiert, zahlt die gesetzliche Krankenkasse 30 Prozent mehr.

Für Kinder und Jugendliche zwischen sechs und 18 Jahren bedeutet ein lückenloses Bonusheft, dass zwei Zahnarztbesuche pro Jahr nachgewiesen sein müssen, bei Erwachsenen ist es ein Besuch jährlich.  Hier finden Sie mehr zum Thema "Zahnzusatzversicherung und Bonusheft".

Allianz - Zahnersatz: Bonusheft auf Kalender
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Kostenübernahme im Härtefall

Sie können einen Antrag auf höhere Festzuschüsse für Ihren Zahnersatz stellen, wenn bei Ihnen ein sogenannter Härtefall vorliegt. Wann Sie einen Härtefall beantragen können und wie Sie dies tun, erfahren Sie im Folgenden:

Was ist ein Härtefall?

Ihnen steht nicht sehr viel Geld zur Verfügung und Sie überlegen, ob Sie einen Härtefallantrag für die Kostenübernahme Ihrer Zahnbehandlung stellen sollen? Damit auf Sie ein Härtefall zutrifft, müssen bestimmte Kriterien gegeben sein. So darf Ihr monatliches Brutto-Einkommen im Jahr 2019 nicht höher sein als

  • 1.246 Euro bei Alleinstehenden
  • 1.713,25 Euro gemeinsam mit einem Angehörigen
  • und zusätzlich für jeden weiteren Angehörigen 311,50 Euro.

Bei zwei Angehörigen wären das dann beispielsweise 2.024,75 Euro. Als Angehörige gelten bei der Härtefallregelung familienversicherte Kinder, Ehepartnerinnen und Ehepartner und gleichgeschlechtliche Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz. Härtefallberechtigt sind Sie zudem dann, wenn Sie Bafög beziehen, Harzt IV erhalten, Grundsicherung im Alter bekommen oder Kriegsopferfürsorge empfangen. Auch Heimbewohner, deren Aufenthalt von der Kriegsopferfürsorge oder der Sozialhilfe bezahlt wird, können einen Antrag auf höhere Festzuschüsse durch die Härtefallregelung stellen.

Worauf Sie beim Beantragen achten sollten

Um einen Härtefall zu beantragen, brauchen Sie ein bestimmtes Formular, das Sie über Ihre Krankenkasse oder bei Ihrem Zahnarzt erhalten. In das Dokument tragen Sie ein

  • wie hoch Ihr Einkommen ist
  • wie viele Personen mit Ihnen in einem Haushalt leben und
  • welche Hilfe Sie erhalten.

Sie müssen alle Einkommensnachweise Ihrer Angehörigen und Ihren eigenen dem Antrag in Kopie beilegen und bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

Ihre Krankenkasse prüft den Antrag und zahlt bei Annahme die vollen Kosten für eine Regelversorgung. Möchten Sie Leistungen in Anspruch nehmen, die über eine Regelversorgung hinaus gehen, müssen Sie auch im Härtefall die Kosten selbst tragen.

Ihre Krankenkasse zahlt die bei der Behandlung tatsächlich entstandenen Kosten bis maximal zum doppelten Festzuschuss. Sie müssen dafür die Zahnarztrechnung beziehungsweise vorab den Kostenvoranschlag bei Ihrer Krankenkasse einreichen.

Gut zu wissen: Liegen Sie mit Ihrem Gehalt leicht über der Einkommensgrenze für einen Härtefall, können Sie unter Umständen dennoch einen erhöhten Festzuschuss erhalten. Dies wird dann als „individuelle Härtefallregelung“ bezeichnet. Die Höhe des Festzuschusses wird hierbei individuell berechnet und von Ihrem Einkommen abhängig gemacht. Liegt Ihr Einkommen also nah an der Einkommensgrenze, sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse über einen möglichen Härtefall sprechen.

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Versichern für hochwertigen Zahnersatz
Schließen Sie frühzeitig eine Zahnzusatzversicherung ab, können Sie bei einer Zahnersatzbehandlung viel Geld sparen. Manche Zahnzusatzversicherungen bieten hierfür Tarife mit einer Verdopplung der Festzuschüsse der Krankenkasse an. Das heißt, Sie erhalten den doppelten Festzuschuss von Ihrer Zusatzversicherung. Diese Angebote sollten gut überdacht werden, denn möchten Sie einen hochwertigen Zahnersatz erhalten, werden von Ihrer Versicherung nur die Kosten für die gesamte Regelversorgung getragen – den Rest zahlen immer noch Sie selbst. Daher lohnt es sich meist seine Zähne nicht nur mit einem doppelten Festzuschuss abzusichern, wie auch folgendes Beispiel zeigt:
Allianz - Zahnzusatz: Leistungsbeispiel Vollkeramikkrone

Bei Versicherungen wie der Allianz können Sie beispielsweise Ihren Eigenanteil an einer höherwertigen Behandlung bis zu 90 Prozent reduzieren. So zahlen Sie nur noch einen Bruchteil der entstehenden Kosten und sparen bares Geld. Praktisch können Sie Ihren Eigenanteil dann je nach Tarif beispielsweise wie folgt senken.

Die Beispielrechnungen zu DentalBest berücksichtigen nicht die innerhalb der ersten 48 Monate für den Tarif geltenden Erstattungshöchstbeträge und Wartezeiten. Bitte beachten Sie dazu die Information in der Tabelle unter "Erstattungshöchstbeträge & Wartezeiten".

Allianz - Zahnersatz Infografik
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